Abnehmspritze: Müssen Versicherte selbst zahlen?

Das Landessozialgericht Rheinland-Pfalz in Mainz hat am 5. März 2026 (AZ: L 5 KR 108/25) diese Praxis der Krankenkassen bestätigt. Demnach haben gesetzlich Krankenversicherte keinen Anspruch auf die Versorgung mit einer Abnehmspritze – Präparat Wegovy mit dem Wirkstoff Semaglutid. Wie das Rechtsportal anwaltauskunft.de mitteilt, wies das Gericht die Berufung einer Versicherten zurück und bestätigte damit die Entscheidung der ersten Instanz. Der gesetzliche Leistungsausschluss für Arzneimittel zur Regulierung des Körpergewichts greift nach Auffassung des Senats auch dann, wenn das Medikament der notwendigen Behandlung einer krankhaften Adipositas dient. Die Revision ist beim Bundessozialgericht anhängig (AZ: B 1 KR 13/26 R).

Adipositas seit der Kindheit, zwei Operationen, keine Kostenübernahme

Die Klägerin, Jahrgang 1987, leidet seit ihrer Kindheit unter Adipositas. Bereits zweimal hatte sie sich deshalb operieren lassen: 2017 wurde ein Magenbypass gelegt, 2020 folgte eine Teilentfernung des Magens. Beide Eingriffe änderten nichts daran, dass die Erkrankung fortbestand. Zum Zeitpunkt der Behandlung lag ihr Body-Mass-Index bei 30,2. Zudem litt sie unter anderem an einem sogenannten Dumping-Syndrom, einer möglichen Folgeerscheinung ihrer Operationen. Ihre behandelnden Ärzte sahen deshalb nur noch eine medikamentöse Therapie als sinnvoll an und verordneten Wegovy.

Ihr Antrag bei der Krankenkasse blieb ohne Erfolg. Die Kasse verwies darauf, dass Wegovy als Abmagerungsmittel und Appetitzügler der Regulierung des Körpergewichts diene und damit ein sogenanntes Lifestyle-Arzneimittel sei. Solche Präparate dürfe sie nicht finanzieren; Ausnahmen sehe das Gesetz nicht vor. Die Klägerin ließ die Ablehnung nicht gelten. Sie trug vor, das Arzneimittel sei ausdrücklich für die Behandlung von Adipositas und Übergewicht zugelassen, wenn mindestens eine Begleiterkrankung hinzutrete. Damit gehe es allein um die Bekämpfung einer Krankheit und nicht um eine reine Verbesserung des Wohlbefindens.

Die Klage blieb schon vor dem Sozialgericht Mainz ohne Erfolg, das mit Urteil vom 16. Juni 2025 (AZ: S 7 KR 76/24) entschied, der gesetzliche Ausschluss sei verfassungsgemäß. Dagegen legte die Klägerin Berufung ein – und blieb auch in zweiter Instanz ohne Erfolg.

Abnehmspritze als Medikament?

Das Landessozialgericht stützte sich auf die bisherige Rechtsprechung des Bundessozialgerichts. Danach sei der Leistungsausschluss für bestimmte Arzneimittel bewusst weit gefasst. Eine einschränkende Auslegung auf Fälle, in denen das Medikament auch bei größter Willensanstrengung unverzichtbar wäre, komme nicht in Betracht. Den ausgeschlossenen Mitteln sei gemeinsam, dass bei ihrer Anwendung die Steigerung der Lebensqualität im Mittelpunkt stehe. Bei Abmagerungsmitteln und Appetitzüglern ergebe sich das schon daraus, dass den Betroffenen das Abnehmen deutlich erleichtert werde.

Das Gericht ordnete Wegovy in die Gruppe der zentral wirkenden Adipositasmittel ein. Der Wirkstoff beeinflusst über den Stoffwechsel Hunger- und Sättigungsgefühl, sodass die behandelte Person sich satt fühlt, obwohl sie weniger isst. Damit fällt es leichter, eine kalorienreduzierte Diät durchzuhalten. Nach Einschätzung des Senats lässt sich im Normalfall dasselbe Ergebnis aber auch mit Disziplin und Willensstärke erreichen – auch wenn das für den Einzelnen schwerer ist, was das Gericht ausdrücklich einräumte.

Krankheit oder nicht?

Ein zentraler Punkt der Entscheidung: Ob die Behandlung einer Krankheit dient, sei für den Ausschluss nach Auffassung des Gerichts unerheblich. Dass Adipositas heute als Erkrankung anerkannt ist, stellte das Gericht nicht infrage. Doch Arzneimittel der gesetzlichen Krankenversicherung dienten ohnehin der Behandlung von Krankheiten, und ein anderer Arzneimittelbegriff gelte beim Leistungsausschluss nicht.

Maßgeblich ist stattdessen, wofür ein Medikament nach seiner arzneimittelrechtlichen Zulassung überwiegend bestimmt ist – nicht, wofür es im konkreten Einzelfall eingesetzt wird. Wegovy ist ausweislich der europäischen Zulassung zur Gewichtsregulierung bestimmt, also zur Gewichtsabnahme und Gewichtserhaltung bei Erwachsenen mit einem Ausgangs-BMI ab 30 oder ab 27, wenn eine gewichtsbedingte Begleiterkrankung vorliegt. Der Gemeinsame Bundesausschuss (G-BA), das oberste Beschlussgremium der Selbstverwaltung im Gesundheitswesen, hat das Präparat deshalb aus der Verordnung zulasten der Kasse ausgenommen.

Kasse zahlt Magenoperation, aber keine Spritze: Was das Gericht dazu sagt

Bemerkenswert ist der Unterschied zur operativen Behandlung: Leistungen der bariatrischen Chirurgie, also Operationen zur Gewichtsreduktion, gehören sehr wohl zum Leistungskatalog der gesetzlichen Krankenversicherung. Versicherte haben Anspruch auf einen solchen Eingriff als letztes Mittel, wenn er medizinisch notwendig ist. Das Landessozialgericht sah darin keine verfassungswidrige Ungleichbehandlung.

Der Gesetzgeber habe im Bereich der Leistungsgewährung einen weiten Spielraum und dürfe frei entscheiden, worauf er seine Unterscheidung stützt. Dabei dürfe er auch berücksichtigen, dass bei Arzneimitteln das Risiko eines Missbrauchs als Lifestyle-Droge eher bestehe als bei Operationen. Auch sonst sahen die Richter keine Verfassungsverstöße: Der Gesetzgeber habe in verhältnismäßiger Weise bestimmt, welche Behandlungen der Eigenverantwortung der Versicherten zufallen. Die Kassen seien nicht verpflichtet, alles zu finanzieren, was zur Erhaltung der Gesundheit verfügbar ist. Eine Ausnahme gilt nur in Notlagen, deren Vorliegen die Klägerin selbst nicht geltend gemacht hatte.

Checkliste für Betroffene: Was tun, wenn die Kasse die Abnehmspritze ablehnt

• Prüfen, ob ein schriftlicher Bescheid der Krankenkasse vorliegt, und die Widerspruchsfrist (in der Regel ein Monat ab Bekanntgabe) im Blick behalten
• Den Widerspruch schriftlich begründen, möglichst mit ärztlicher Stellungnahme zu Diagnose, Vorbehandlungen und Begleiterkrankungen
• Bei bereits bezahlten Verordnungen die Erstattung der entstandenen Kosten gesondert beantragen
• Nach einem ablehnenden Widerspruchsbescheid die Frist für eine Klage beim Sozialgericht (in der Regel ein Monat) beachten; das Verfahren ist für Versicherte gerichtskostenfrei
• Die noch anhängigen Revisionsverfahren beim Bundessozialgericht zur Reichweite des Leistungsausschlusses verfolgen, da sich die Rechtslage dort ändern kann
• Bei Fragen zum Einzelfall Beratung durch eine Rechtsanwältin oder einen Rechtsanwalt für Sozialrecht in Anspruch nehmen

Fazit: Kosten tragen derzeit die Betroffenen

Die Entscheidung des Landessozialgerichts Rheinland-Pfalz ist nicht rechtskräftig. Gegen das Urteil ist die Revision beim Bundessozialgericht anhängig (AZ: B 1 KR 13/26 R), sodass die höchstrichterliche Klärung noch aussteht. Ein weiteres Revisionsverfahren betrifft dieselbe Vorschrift, und zwar die Frage, wann ein Arzneimittel überwiegend der Verbesserung des Haarwuchses dient (AZ: B 1 KR 8/26 R; Vorinstanz: Schleswig-Holsteinisches Landessozialgericht, Urteil vom 28. Mai 2025, AZ: L 5 KR 160/23). Bis zu einer Entscheidung des Bundessozialgerichts müssen Versicherte die Kosten für Abnehmspritzen in der Regel selbst tragen, auch wenn eine ärztliche Verordnung vorliegt. Eine Ablehnung der Krankenkasse sollte in jedem Fall sorgfältig geprüft und rechtzeitig angefochten werden.

Quelle: www.anwaltauskunft.de