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Gesetzlich Versicherte

Leistungen der gesetz­lichen Kranken­ver­si­cherung: Was zahlt die Kasse?

Viele gesetzlich Versicherte sind unsicher über die Leistungen, die ihnen von der Krankenversicherung zustehen. © Quelle: Gilligan/corbisimages.com

Gesetzlich Versicherte zahlen immer höhere Beiträge zur gesetz­lichen Kranken­ver­si­cherung, doch deren Leistungen nehmen stetig ab. Das ist zumindest der Eindruck vieler gesetzlich Versicherter. Die Deutsche Anwalt­auskunft gibt einen Überblick über die wichtigsten Pflicht­leis­tungen der Kranken­kassen und zeigt, was Versicherte von ihrer Krankenkasse fordern dürfen.

Brille, Hörgerät, Kur? Gesetzlich Versicherte sind manchmal unsicher, welche Leistungen die gesetzliche Kranken­ver­si­cherung (GKV) zahlt und welche sie selbst finanzieren müssen. Um mehr Sicherheit zu erlangen und im Falle des Falles Ansprüche gegen die Kranken­kassen durchsetzen zu können, kann es sich lohnen, einen Blick auf die Pflicht­leis­tungen der Kranken­kassen zu werfen.

Rechtlich definiert sind die Pflicht­leis­tungen der Kranken­ver­si­cherung im Sozial­ge­setzbuch V (SGB V). Demnach stehen Pflicht­leis­tungen Versicherten dann zu, wenn sie medizinisch notwendig sind. Pflicht­leis­tungen müssen alle Kranken­kassen finanzieren.

Kassen haben nach dem SGB V aber das Recht, in gewissen Grenzen und in bestimmten medizi­nischen Bereichen Leistungen anzubieten, die über die gesetz­lichen Pflicht­leis­tungen hinausgehen. „Diese Regel soll den Wettbewerb unter den Kranken­kassen stärken und erklärt, warum manche Kassen in ihren Leistungen großzügiger sind als andere“, sagt der Hamburger Rechts­anwalt Professor Ronald Richter, Vorsit­zender der Arbeits­ge­mein­schaft Sozialrecht im Deutschen Anwalt­verein (DAV). „Allerdings sind die Spielräume der Kranken­kassen, Angebote über die Pflicht­leis­tungen hinaus zu machen, insgesamt sehr begrenzt.“

Diese über die Pflicht­leis­tungen hinaus­ge­henden Angebote der Kranken­kassen sind aber teils nicht unumstritten, wie die Diskussion um die Techniker Krankenkasse im März 2017 gezeigt hat. Viele gesetzlich Versicherte hatten die TK kritisiert, weil sie die homöopa­thischen Behand­lungen ihrer Versicherten zahlt, obwohl die Wirksamkeit von Homöopathie wissen­schaftlich nicht belegt ist.

Im Folgenden listet die Anwalt­auskunft die wichtigsten Pflicht­leis­tungen der gesetz­lichen Kranken­kassen auf, berück­sichtigt dabei aber nur vereinzelt die Unterschiede zwischen den Kassen.

Die Übersicht zeigt einige der Pflicht­leis­tungen für erwachsene Versicherte, für Kinder und Jugendliche bis 18 Jahre gelten teilweise andere Regeln.

Krank im Urlaub: Versiche­rungs­schutz auch im Ausland?

Die Leistungen der Kranken­ver­si­cherung kann man als Versicherter nur in Deutschland in Anspruch nehmen, nicht aber im Ausland. Nur wer in einem Mitgliedsstaat der EU Urlaub macht und dort erkrankt, genießt einen gewissen Versiche­rungs­schutz, denn man kann sich dort über seine Kranken­kas­senkarte behandeln lassen. Die Kosten dafür muss man vor Ort zahlen und sich dann von der Kasse erstatten lassen. „Allerdings steht Versicherten nur eine Not- oder Krankheits­be­handlung zu“, sagt Professor Ronald Richter. „Die Kassen übernehmen zum Beispiel nicht die Kosten für die Rückführung erkrankter Patienten nach Deutschland.“

Erkrankt in der Türkei: Was zahlt die Krankenkasse?

Besteht ein Sozial­ver­si­che­rungs­ab­kommen zwischen dem Urlaubsland und Deutschland, übernimmt die gesetzliche Krankenkasse ebenfalls die Kosten. Doch Vorsicht: Nur für die notwendigen Behand­lungen und auch nur die Kosten in einem staatlichen Krankenhaus. Darüber informiert die Arbeits­ge­mein­schaft Sozialrecht im DAV.

Dies ergibt sich aus einer Entscheidung des Hessischen Landes­so­zi­al­ge­richts vom 19. Oktober 2017 (AZ: L 8 KR 395/16). In dem Fall erkrankte ein 12-jähriges Mädchen im Türkei- Urlaub an einer Magen-Darm-Entzündung und dehydrierte. Der Hotelarzt veranlasste, dass das Mädchen mit einem Notarztwagen in die 2,7 Kilometer entfernte Privat­klinik gebracht wurde. Dort bekam es zwei Tage im Wesent­lichen Infusionen. Die Privat­klinik stellte dafür umgerechnet knapp 2.300 Euro in Rechnung.

Erstattung nur für normale Behandlung – nicht für teure Privat­klinik

Die Krankenkasse erstattete aber nur die Kosten für eine entspre­chende Behandlung in einem staatlichen türkischen Krankenhaus von rund 370 Euro. Und zwar zu Recht: Da ein Sozial­ver­si­che­rungs­ab­kommen mit der Türkei bestehe, müsse die Krankenkasse die notwendigen Kosten übernehmen, nicht aber die für eine teure Privat­klinik. Der Anspruch sei auf die nach dem türkischen Kranken­ver­si­che­rungs­system zustehenden Leistungen beschränkt, so das Gericht.

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DAV,ime/red/dpa
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Gesundheit Krankenkasse Kranken­ver­si­cherung Krankheit Versicherung

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