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Gesetzlich Versi­cherte

Leistungen der gesetz­lichen Kranken­ver­si­cherung: Was zahlt die Kasse?

Viele gesetzlich Versicherte sind unsicher über die Leistungen, die ihnen von der Krankenversicherung zustehen. © Quelle: Gilligan/corbisimages.com

Gesetzlich Versi­cherte zahlen immer höhere Beiträge zur gesetz­lichen Kranken­ver­si­cherung, doch deren Leistungen nehmen stetig ab. Das ist zumindest der Eindruck vieler gesetzlich Versi­cherter. Die Deutsche Anwaltaus­kunft gibt einen Überblick über die wichtigsten Pflicht­leis­tungen der Kranken­kassen und zeigt, was Versi­cherte von ihrer Kranken­kasse fordern dürfen.

Brille, Hörgerät, Kur? Gesetzlich Versi­cherte sind manchmal unsicher, welche Leistungen die gesetz­liche Kranken­ver­si­cherung (GKV) zahlt und welche sie selbst finan­zieren müssen. Um mehr Sicherheit zu erlangen und im Falle des Falles Ansprüche gegen die Kranken­kassen durch­setzen zu können, kann es sich lohnen, einen Blick auf die Pflicht­leis­tungen der Kranken­kassen zu werfen.

Rechtlich definiert sind die Pflicht­leis­tungen der Kranken­ver­si­cherung im Sozial­ge­setzbuch V (SGB V). Demnach stehen Pflicht­leis­tungen Versi­cherten dann zu, wenn sie medizi­nisch notwendig sind. Pflicht­leis­tungen müssen alle Kranken­kassen finan­zieren.

Kassen haben nach dem SGB V aber das Recht, in gewissen Grenzen und in bestimmten medizinischen Bereichen Leistungen anzubieten, die über die gesetzlichen Pflichtleistungen hinausgehen. „Diese Regel soll den Wettbewerb unter den Krankenkassen stärken und erklärt, warum manche Kassen in ihren Leistungen großzügiger sind als andere“, sagt der Hamburger Rechtsanwalt Professor Ronald Richter, Vorsitzender der Arbeitsgemeinschaft Sozialrecht im Deutschen Anwaltverein (DAV). „Allerdings sind die Spielräume der Krankenkassen, Angebote über die Pflichtleistungen hinaus zu machen, insgesamt sehr begrenzt.“

Diese über die Pflicht­leis­tungen hinaus­ge­henden Angebote der Kranken­kassen sind aber teils nicht unumstritten, wie die Diskussion um die Techniker Kranken­kasse im März 2017 gezeigt hat. Viele gesetzlich Versi­cherte hatten die TK kriti­siert, weil sie die homöopathi­schen Behand­lungen ihrer Versi­cherten zahlt, obwohl die Wirksamkeit von Homöopathie wissen­schaftlich nicht belegt ist.

Im Folgenden listet die Anwaltauskunft die wichtigsten Pflichtleistungen der gesetzlichen Krankenkassen auf, berücksichtigt dabei aber nur vereinzelt die Unterschiede zwischen den Kassen.

Die Übersicht zeigt einige der Pflicht­leis­tungen für erwachsene Versi­cherte, für Kinder und Jugend­liche bis 18 Jahre gelten teilweise andere Regeln.

Krank im Urlaub: Versi­che­rungs­schutz auch im Ausland?

Die Leistungen der Krankenversicherung kann man als Versicherter nur in Deutschland in Anspruch nehmen, nicht aber im Ausland. Nur wer in einem Mitgliedsstaat der EU Urlaub macht und dort erkrankt, genießt einen gewissen Versicherungsschutz, denn man kann sich dort über seine Krankenkassenkarte behandeln lassen. Die Kosten dafür muss man vor Ort zahlen und sich dann von der Kasse erstatten lassen. „Allerdings steht Versicherten nur eine Not- oder Krankheitsbehandlung zu“, sagt Professor Ronald Richter. „Die Kassen übernehmen zum Beispiel nicht die Kosten für die Rückführung erkrankter Patienten nach Deutschland.“

Erkrankt in der Türkei: Was zahlt die Krankenkasse?

Besteht ein Sozial­ver­si­che­rungs­ab­kommen zwischen dem Urlaubsland und Deutschland, übernimmt die gesetz­liche Kranken­kasse ebenfalls die Kosten. Doch Vorsicht: Nur für die notwen­digen Behand­lungen und auch nur die Kosten in einem staat­lichen Krankenhaus. Darüber infor­miert die Arbeits­ge­mein­schaft Sozial­recht im DAV.

Dies ergibt sich aus einer Entscheidung des Hessi­schen Landes­so­zi­al­ge­richts vom 19. Oktober 2017 (AZ: L 8 KR 395/16). In dem Fall erkrankte ein 12-jähriges Mädchen im Türkei- Urlaub an einer Magen-Darm-Entzündung und dehydrierte. Der Hotelarzt veran­lasste, dass das Mädchen mit einem Notarzt­wagen in die 2,7 Kilometer entfernte Privat­klinik gebracht wurde. Dort bekam es zwei Tage im Wesent­lichen Infusionen. Die Privat­klinik stellte dafür umgerechnet knapp 2.300 Euro in Rechnung.

Erstattung nur für normale Behandlung – nicht für teure Privatklinik

Die Kranken­kasse erstattete aber nur die Kosten für eine entspre­chende Behandlung in einem staat­lichen türkischen Krankenhaus von rund 370 Euro. Und zwar zu Recht: Da ein Sozial­ver­si­che­rungs­ab­kommen mit der Türkei bestehe, müsse die Kranken­kasse die notwen­digen Kosten übernehmen, nicht aber die für eine teure Privat­klinik. Der Anspruch sei auf die nach dem türkischen Kranken­ver­si­che­rungs­system zuste­henden Leistungen beschränkt, so das Gericht.

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Themen
Gesundheit Krankenkasse Krankenversicherung Krankheit Versicherung

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