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Gesetzlich Versicherte

Leistungen der gesetzlichen Krankenversicherung: Was zahlt die Kasse?

Viele gesetzlich Versicherte sind unsicher über die Leistungen, die ihnen von der Krankenversicherung zustehen. Quelle: Gilligan/corbisimages.com

Gesetzlich Versicherte zahlen immer höhere Beiträge zur gesetzlichen Krankenversicherung, doch deren Leistungen nehmen stetig ab. Das ist zumindest der Eindruck vieler gesetzlich Versicherter. Die Deutsche Anwaltauskunft gibt einen Überblick über die wichtigsten Pflichtleistungen der Krankenkassen und zeigt, was Versicherte von ihrer Krankenkasse fordern dürfen.

Brille, Hörgerät, Kur? Gesetzlich Versicherte sind manchmal unsicher, welche Leistungen die gesetzliche Krankenversicherung (GKV) zahlt und welche sie selbst finanzieren müssen. Um mehr Sicherheit zu erlangen und im Falle des Falles Ansprüche gegen die Krankenkassen durchsetzen zu können, kann es sich lohnen, einen Blick auf die Pflichtleistungen der Krankenkassen zu werfen.

Rechtlich definiert sind die Pflichtleistungen der Krankenversicherung im Sozialgesetzbuch V (SGB V). Demnach stehen Pflichtleistungen Versicherten dann zu, wenn sie medizinisch notwendig sind. Pflichtleistungen müssen alle Krankenkassen finanzieren.

Kassen haben nach dem SGB V aber das Recht, in gewissen Grenzen und in bestimmten medizinischen Bereichen Leistungen anzubieten, die über die gesetzlichen Pflichtleistungen hinausgehen. „Diese Regel soll den Wettbewerb unter den Krankenkassen stärken und erklärt, warum manche Kassen in ihren Leistungen großzügiger sind als andere“, sagt der Hamburger Rechtsanwalt Professor Ronald Richter, Vorsitzender der Arbeitsgemeinschaft Sozialrecht im Deutschen Anwaltverein (DAV). „Allerdings sind die Spielräume der Krankenkassen, Angebote über die Pflichtleistungen hinaus zu machen, insgesamt sehr begrenzt.“

Diese über die Pflichtleistungen hinausgehenden Angebote der Krankenkassen sind aber teils nicht unumstritten, wie die Diskussion um die Techniker Krankenkasse im März 2017 gezeigt hat. Viele gesetzlich Versicherte hatten die TK kritisiert, weil sie die homöopathischen Behandlungen ihrer Versicherten zahlt, obwohl die Wirksamkeit von Homöopathie wissenschaftlich nicht belegt ist.

Im Folgenden listet die Anwaltauskunft die wichtigsten Pflichtleistungen der gesetzlichen Krankenkassen auf, berücksichtigt dabei aber nur vereinzelt die Unterschiede zwischen den Kassen.

Die Übersicht zeigt einige der Pflichtleistungen für erwachsene Versicherte, für Kinder und Jugendliche bis 18 Jahre gelten teilweise andere Regeln.

Urteil: Blinde haben Anspruch auf Stock mit Laser

Das Sozialgericht Koblenz hat entschieden, dass Blinde Anspruch auf einen speziellen Blindenstock haben, der mithilfe eines Lasersensors besser vor Hindernissen warnt. (Aktenzeichen S 11 SO 62/15)

Geklagt hatte eine blinde Frau, weil ihre Krankenversicherung ihr nur einen herkömmlichen Blindenstock bewilligte. Die Frau monierte, mit dem konventionellen Taststock könne sie nur Hindernisse in Bodennähe ertasten. Ein mit Laser ausgestatteter Stock würde dagegen helfen, auch höhere Hindernisse rechtzeitig zu erkennen.

Das Gericht simmte der Klägerin zu: Der Taststock erkenne höhere Hindernisse nicht, was schwere Verletzungen zur Folge haben könne. Blinde benötigten das Hilfsmittel täglich, um soziale Kontakte zu pflegen und ein selbstbestimmtes Leben zu führen.

Homöopathie, Akupunktur, Osteopathie: Zahlt die Krankenkasse alternative Behandlungsmethoden?

Umfragen zeigen, dass ein Drittel aller Patienten Naturheilmitteln mehr als den Medikamenten der Schulmedizin vertraut. Dennoch übernehmen die Krankenkassen die Kosten für alternative Behandlungsmethoden oder Naturheilverfahren in der Regel nicht (siehe dazu weiter oben). Es gibt nur eine Ausnahme: Leiden Patienten unter chronischen Knie- oder Rückenschmerzen, übernehmen die Kassen die Kosten für eine Behandlung mit Akupunktur.

Im Urlaub erkrankt: Versicherungsschutz auch im Ausland?

Die Leistungen der Krankenversicherung kann man als Versicherter nur in Deutschland in Anspruch nehmen, nicht aber im Ausland. Nur wer in einem Mitgliedsstaat der EU Urlaub macht und dort erkrankt, genießt einen gewissen Versicherungsschutz, denn man kann sich  dort über seine Krankenkassenkarte behandeln lassen. Die Kosten dafür muss man vor Ort zahlen und sich dann von der Kasse erstatten lassen. „Allerdings steht Versicherten nur eine Not- oder Krankheitsbehandlung zu“, sagt Professor Ronald Richter. „Die Kassen übernehmen zum Beispiel nicht die Kosten für die Rückführung erkrankter Patienten nach Deutschland.“

Medikamente: Wie viel muss man zuzahlen?

Wer sich erkältet hat und in der Apotheke nach Nasentropfen oder Halsschmerztabletten fragt, muss diese Arzneimittel selbst bezahlen. Denn für rezeptfreie Medikamenten zahlt die gesetzliche Krankenversicherung nicht.

Anders sieht es bei apothekenpflichtigen Arzneimitteln aus, die ein Arzt dem Patienten verschreibt. Die Kosten für verschreibungspflichtige Medikamente übernimmt die Krankenversicherung, die Versicherten müssen meist aber zuzahlen.

Der Eigenanteil des Patienten beträgt in der Regel zehn Prozent des Arzneimittelpreises, mindestens aber fünf und höchstens zehn Euro. Medikamente unter fünf Euro muss der Versicherte komplett selbst zahlen. Die Zuzahlungen sind gedeckelt und dürfen nicht mehr als zwei Prozent des Jahres-Bruttoeinkommens eines gesetzlich Versicherten betragen; bei chronisch Kranken sinkt die Belastungsgrenze auf ein Prozent.

Krankenversicherung: Haben Versicherte einen Anspruch auf eine Brille oder Kontaktlinsen?

Wer in früheren Zeiten auf eine Brille angewiesen war, dem wurde von der Krankenversicherung ein sogenanntes „Kassengestell“ (teil-)finanziert. Zwar waren diese Brillengestelle wegen ihres Mangels an Schönheit gefürchtet, doch zumindest zahlte die Krankenversicherung sie (mit). Anders heutzutage. Die Kosten für Brillengestelle, Brillengläser oder Kontaktlinsen müssen Versicherte in der Regel selbst zahlen, doch es gibt Ausnahmen.

Krankenkassen und Leistungen: Wann zahlt die Krankenkasse eine Brille?

Seit März 2017 zahlen die Krankenkassen bei Kurz- und Weitsichtigkeit Sehhilfen mit mehr als sechs Dioptrien, bei Hornhautverkrümmung reichen mehr als vier Dioptrien. Diese Regelung wurde mit dem Gesetz zur Stärkung der Heil-und Hilfsmittelversorgung (HHVG) beschlossen.

Gesetzlich Versicherte und Arzt: Welche Atteste muss man selbst bezahlen?

„Beim Thema Atteste kommt es darauf an, um welche Art von ärztlichem Attest es sich handelt“, sagt der Sozialrechtsexperte Ronald Richter. „Kostenfrei erhalten Versicherte beispielsweise Arbeitsunfähigkeitsbescheinigungen, andere Atteste oder Bescheinigungen des Arztes müssen die Versicherten selbst zahlen.“

Übernimmt die Krankenkasse Fahrtkosten?

Die Übernahme von Fahrtkosten ist zwischen Krankenkassen und Versicherten ein umstrittenes Thema. Zwar gehört die Übernahme von Fahrtkosten zu den Pflichtleistungen der Kassen, aber nur unter bestimmten Bedingungen, wie das SGB V festlegt.

Dabei gilt: „Jede Fahrt zu einer ambulanten Behandlung, etwa zu einem bestimmten Facharzt, muss der Versicherte zunächst bei seiner Krankenkasse beantragen und ihre Entscheidung abwarten“, sagt der Rechtsanwalt Ronald Richter. Dabei muss der Versicherte darlegen, warum die Behandlung durch diesen Arzt medizinisch notwendig und damit die Fahrt dorthin nötig ist.

Unumstritten ist demgegenüber, dass die Krankenversicherung stationäre Transporte zahlt und für die Kosten aufkommt, die entstehen, wenn sich ein Versicherter etwa in einer Notlage befindet und über die Nummer 112 einen Krankenwagen ruft.

Finanziert die Krankenkasse eine Haushaltshilfe?

Unter bestimmten Bedingungen zahlen die gesetzlichen Krankenkassen Haushaltshilfen wenn man krank ist und man nicht für sich oder seine Familie sorgen kann. In der Dauer unterscheiden sich die einzelnen Krankenkassen in ihren Leistungen aber stark voneinander, so dass es sich lohnt, sich bei seiner Kasse nach den Regeln zu erkundigen.

Hörgeräte und Prothesen: Was finanziert die Krankenkasse?

Das Thema Hörgeräte ist ähnlich wie die Fahrtkosten zu ambulanten Behandlungen zwischen Versicherten und Krankenkassen oft umstritten. Zwar können Versicherte beanspruchen, dass die gesetzliche Krankenversicherung für die Kosten eines Hörgerätes oder einer Prothese aufkommt.

Allerdings: „Die Kassen übernehmen die Kosten nur bis zu einem bestimmten Höchstbetrag“, sagt Rechtsanwalt Ronald Richter. „Von diesem kann man ein gebrauchsfähiges, aber nicht unbedingt schönes, leicht zu bedienendes oder mit neuester Technik ausgestattetes Hörgeräte erstehen. Faktoren wie schönes Aussehen oder einfache Handhabung spielen bei der Finanzierung der Hilfsmittel durch die Krankenkasse keine Rolle.“ Wer ein luxuriöseres Hörgerät als das von der Kasse finanzierte kaufen will, muss zuzahlen.

Impfungen: Welche Impfungen finanziert die gesetzliche Krankenversicherung?

Die gesetzlichen Krankenkassen übernehmen die Kosten für die meisten Schutzimpfungen, auch für die meisten Auffrischungsimpfungen. Wer aus beruflichen Gründen ins Ausland reisen muss, kann sich eine Schutzimpfung bezahlen lassen, wenn es im Zielland ein Infektionsrisiko gibt. Aber: Impfungen für private Urlaube im Ausland übernehmen die Kassen nicht.

Kur: Welche Maßnahmen zahlt die Krankenkasse?

Die Kosten für eine Mutter-Kind-Kur oder eine Vater-Kind-Kur übernehmen die Krankenkassen. Das gilt auch für andere Formen von Kuren. Allerdings müssen  Erholungsbedürftige, egal ob Eltern oder nicht, in der Regel einen Eigenanteil leisten. Lesen Sie hier mehr über die Vorgaben bei einer Mutter-Kind-Kur.

Künstliche Befruchtung: Welche Kosten übernimmt die Krankenversicherung?

Derzeit übernehmen die Krankenversicherungen anteilig die Kosten für drei Versuche zur homologen Insemination bei Ehepaaren, also der künstlichen Befruchtung mit den Ei- und Samenzellen der jeweiligen Partner. Das Ehepaar muss aber in einem bestimmten Alter sein: die Frau zwischen 25 und 40 Jahre, der Mann nicht älter als 50 Jahre. Für unverheiratete Paare gibt es unter Umständen staatliche Zuschüsse zur künstlichen Befruchtung, doch das hängt von dem Bundesland ab, in dem das Paar lebt.

Krebsbehandlung: Zahlt die Krankenkasse neuartige Chemotherapie?

In bestimmten Fällen übernimmt die Krankenversicherung auch neuartige Medikamente. Ist Eile geboten, weil das Leben des Patienten gefährdet ist, kann dieser seinen Anspruch im Wege der einstweiligen Anordnung durchsetzen. Das gelang einer Frau, die an Brustkrebs erkrankt war.

Wie das Sozialgericht Dresden entschied, hat die Patientin Anspruch auf die Behandlung mit einer neuartigen Chemotherapie (Entscheidung vom 29. März 2017, AZ: S 18 KR 268/17 ER). Dies gilt auch, wenn nicht feststeht, dass das Medikament für diese Behandlung zugelassen wird und sicher wirksam ist. Die Arbeitsgemeinschaft Sozialrecht des DAV informiert über die Entscheidung.

Die 48 Jahre alte Frau erkrankte bereits 2008 an einer aggressiven Form von Brustkrebs. 2017 schlug ihr Arzt die Behandlung mit einem neuartigen Chemotherapie-Präparat im Rahmen einer Kombinationstherapie vor. Die AOK lehnte die Übernahme der Kosten ab. Die Frau beantragte den Erlass einer einstweiligen Anordnung durch das Sozialgericht - erfolgreich. Allein schon wegen des Grundsatzes auf Gewährleistung effektiven Rechtsschutzes sah es das Gericht als geboten an, der Frau die Behandlung zu ermöglichen.

Ein Eilverfahren war aufgrund des lebensbedrohlichen Zustandes der Klägerin geboten. Die wirtschaftlichen Interessen der Krankenkasse mussten unter diesen Umständen hinter dem Schutz des Lebens der Frau zurücktreten

Plastische Chirurgie und gesetzliche Krankenversicherung

Die Kostenübernahmen bei plastischer Chirurgie sind ein weiteres, häufig umstrittenes Thema zwischen der GKV und ihren Mitgliedern. „Die Kassen zahlen Maßnahmen der plastischen Chirurgie kaum bis gar nicht“, sagt Rechtsanwalt Richter. „Es ist zumindest sehr schwer für Versicherte, ihre  Krankenkasse davon zu überzeugen, dass bestimmte Operationen medizinisch notwendig sind.“ Diese Notwendigkeit erkennen Kassen wenn überhaupt nur an, wenn eine bestimmte körperliche Eigenart so stark ist, dass sie den Versicherten psychisch so stark belastet, dass eine Krankheit droht oder bereits eingetreten ist.

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Gesundheit Krankenkasse Krankenversicherung Krankheit Versicherung

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