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Pflege

Wann haben Heime Anspruch auf Versor­gungs­vertrag mit Pflege­kassen?

Senior beim Gesellschaftsspiel © Quelle: ResolutionProductions/gettyimages.de

Heime können Anspruch auf einen Versor­gungs­vertrag haben, wenn der Zweck der Einrichtung in der Pflege liegt. Liegt der Schwer­punkt aber auf der beruf­lichen Integration, ist dies kein Thema der Pflege.

Eine stationäre Einrichtung hat daher nur dann gegenüber den Landesverbänden der Pflegekassen Anspruch auf einen Versorgungsvertrag für die vollstationäre Pflege, wenn sie auch ein Angebot im Bereich der Tagesgestaltung vorhält. Die Arbeitsgemeinschaft Sozialrecht des Deutschen Anwaltvereins (DAV) informiert über eine Entscheidung des Landessozialgerichts Niedersachsen-Bremen vom 17. September 2015 (AZ: L 15 P 36/12).

Hat Pflegeheim Anspruch gegen Pflege­ver­si­che­rungen?

Im zugrun­de­lie­genden Fall klagte ein Pflegeheim auf Abschluss eines Pflege­ver­sor­gungs­ver­trags. Es nimmt ausschließlich behin­derte Menschen mit einer Pflege­stufe auf, die auch arbeitsfähig sind. Es versorgt sie nach Art eines Pflege­heims, aller­dings gibt es kein Angebot im Bereich der Tages­ge­staltung. Die Bewohner werden vielmehr tagsüber für sieben bis acht Stunden in eine Werkstatt für Behin­derte gebracht, damit sie dort handwerklich arbeiten können.

Tages­an­gebote der Pflege­ein­richtung entscheidend

Das Landes­so­zi­al­ge­richt Celle-Bremen hat ausgeführt, dass für einen Anspruch auf einen Versor­gungs­vertrag die Erbringung von Pflege­leis­tungen für die Bewohner im Mittel­punkt des Einrich­tungs­zwecks stehen müsse.

Also nahm das Gericht das Angebot des Heims genau unter die Lupe. Wenn die soziale und beruf­liche Integration im Vorder­grund stehe, gebe es keinen Anspruch, da die stationäre Einrichtung dann kein Pflegeheim, sondern eine Einrichtung der Behin­der­ten­hilfe darstelle (§ 71 Abs. 4 SGB XI). Die Einordnung habe nicht allein aufgrund des eigenen Leistungs­an­gebots der Einrichtung, sondern anhand einer Gesamt­be­wertung der insti­tu­tio­nellen Zusam­men­arbeit mit der Behin­der­ten­werk­statt zu erfolgen. Vollstationäre Pflege ist eine Pflege "rund um die Uhr", die auch ein Angebot für die Struk­tu­rierung des Tags einschließen muss.

Im vorlie­genden Fall macht die Einrichtung die Aufnahme neuer Bewohner auch davon abhängig, dass sich diese im erwerbsfähigen Alter befinden. Daraus und aus der Tätigkeit in den Behin­der­ten­werkstätten wird klar, dass der vorrangige Zweck in der beruf­lichen und sozialen Integration liegt. Dies ist aber nicht Gegen­stand der Pflege­ver­si­cherung, sondern der Absicherung des Risikos der Alters­ge­brech­lichkeit.

Mit seinem Urteil hat das Landes­so­zi­al­ge­richt eine Streit­frage entschieden, die vor allem für die Finan­zierung der Einrichtung von Bedeutung ist. An den Kosten einer vollstationären Einrichtung der Behin­der­ten­hilfe, in der

• die Teilhabe am Arbeits­leben,

• am Leben in der Gemein­schaft,

• die schulische Ausbildung und

• die Erziehung behin­derter Menschen im Vorder­grund stehen,

haben sich die Pflege­kassen lediglich mit zehn Prozent desje­nigen Heiment­gelts zu betei­ligen (§ 43a SGB XI), das zwischen der Einrichtung und den Trägern der Sozial­hilfe nach § 75 Abs. 3 SGB XII vereinbart wird.

Quelle: www.dav-sozialrecht.de

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Behinderte Pflege Versicherung

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