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Pflege

Wann haben Heime Anspruch auf Versor­gungs­vertrag mit Pflege­kassen?

Senior beim Gesellschaftsspiel © Quelle: ResolutionProductions/gettyimages.de

Heime können Anspruch auf einen Versor­gungs­vertrag haben, wenn der Zweck der Einrichtung in der Pflege liegt. Liegt der Schwerpunkt aber auf der beruflichen Integration, ist dies kein Thema der Pflege.

Eine stationäre Einrichtung hat daher nur dann gegenüber den Landes­ver­bänden der Pflege­kassen Anspruch auf einen Versor­gungs­vertrag für die vollsta­tionäre Pflege, wenn sie auch ein Angebot im Bereich der Tagesge­staltung vorhält. Die Arbeits­ge­mein­schaft Sozialrecht des Deutschen Anwalt­vereins (DAV) informiert über eine Entscheidung des Landes­so­zi­al­ge­richts Nieder­sachsen-Bremen vom 17. September 2015 (AZ: L 15 P 36/12).

Hat Pflegeheim Anspruch gegen Pflege­ver­si­che­rungen?

Im zugrun­de­lie­genden Fall klagte ein Pflegeheim auf Abschluss eines Pflege­ver­sor­gungs­vertrags. Es nimmt ausschließlich behinderte Menschen mit einer Pflegestufe auf, die auch arbeitsfähig sind. Es versorgt sie nach Art eines Pflegeheims, allerdings gibt es kein Angebot im Bereich der Tagesge­staltung. Die Bewohner werden vielmehr tagsüber für sieben bis acht Stunden in eine Werkstatt für Behinderte gebracht, damit sie dort handwerklich arbeiten können.

Tagesan­gebote der Pflege­ein­richtung entscheidend

Das Landes­so­zi­al­gericht Celle-Bremen hat ausgeführt, dass für einen Anspruch auf einen Versor­gungs­vertrag die Erbringung von Pflege­leis­tungen für die Bewohner im Mittelpunkt des Einrich­tungs­zwecks stehen müsse.

Also nahm das Gericht das Angebot des Heims genau unter die Lupe. Wenn die soziale und berufliche Integration im Vordergrund stehe, gebe es keinen Anspruch, da die stationäre Einrichtung dann kein Pflegeheim, sondern eine Einrichtung der Behinder­tenhilfe darstelle (§ 71 Abs. 4 SGB XI). Die Einordnung habe nicht allein aufgrund des eigenen Leistungs­an­gebots der Einrichtung, sondern anhand einer Gesamt­be­wertung der institu­tio­nellen Zusammen­arbeit mit der Behinder­ten­werkstatt zu erfolgen. Vollsta­tionäre Pflege ist eine Pflege "rund um die Uhr", die auch ein Angebot für die Struktu­rierung des Tags einschließen muss.

Im vorlie­genden Fall macht die Einrichtung die Aufnahme neuer Bewohner auch davon abhängig, dass sich diese im erwerbs­fähigen Alter befinden. Daraus und aus der Tätigkeit in den Behinder­ten­werk­stätten wird klar, dass der vorrangige Zweck in der beruflichen und sozialen Integration liegt. Dies ist aber nicht Gegenstand der Pflege­ver­si­cherung, sondern der Absicherung des Risikos der Alters­ge­brech­lichkeit.

Mit seinem Urteil hat das Landes­so­zi­al­gericht eine Streitfrage entschieden, die vor allem für die Finanzierung der Einrichtung von Bedeutung ist. An den Kosten einer vollsta­tionären Einrichtung der Behinder­tenhilfe, in der

• die Teilhabe am Arbeitsleben,

• am Leben in der Gemein­schaft,

• die schulische Ausbildung und

• die Erziehung behinderter Menschen im Vordergrund stehen,

haben sich die Pflege­kassen lediglich mit zehn Prozent desjenigen Heimentgelts zu beteiligen (§ 43a SGB XI), das zwischen der Einrichtung und den Trägern der Sozialhilfe nach § 75 Abs. 3 SGB XII vereinbart wird.

Quelle: www.dav-sozialrecht.de

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DAV
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Behinderte Pflege Versicherung

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