Versicherung

Krankenkasse entscheidet zu spät über Antrag – muss sie zahlen?

Was geschieht, wenn die gesetzliche Krankenkasse einen Antrag nicht oder nur verspätet bearbeitet?
Was geschieht, wenn die gesetzliche Krankenkasse einen Antrag nicht oder nur verspätet bearbeitet?

Quelle: HeroImages/corbisimages.com

Wenn gesetzliche Krankenversicherungen zu spät über Leistungsanträge ihrer Mitglieder entscheiden, ist die Rechtslage eindeutig: Die beantragte Behandlung gilt in solchen Fällen als genehmigt. Dabei gibt es zwei Fristen: In normalen Fällen muss die gesetzliche Krankenkasse innerhalb von drei Wochen entscheiden. Muss ein Gutachten eingeholt werden, innerhalb von fünf Wochen. Andernfalls muss sie die beantragte Behandlung bezahlen. So hat das Sozialgericht Düsseldorf am 3. Dezember 2015 entschieden (AZ: S 27 KR 371/15). Etwas anderes gilt nur dann, wenn die Krankenkasse innerhalb der Frist erläutert, warum sie diese nicht einhalten kann.

Krankenkasse reagiert nicht auf Antrag des Versicherten

In dem von der Arbeitsgemeinschaft Sozialrecht des Deutschen Anwaltvereins (DAV) mitgeteilten Falls klagte eine 29 Jahre alte Frau. Sie ist gesetzlich krankenversichert. Die Frau hatte bei ihrer Krankenkasse die Kostenübernahme für eine ambulante Liposuktion (Fettabsaugung) der oberen und unteren Extremitäten beantragt. Dem Antrag war eine befürwortende Stellungnahme zweier Fachärzte beigefügt.

Nach Aussage der Frau hatte sie den Antrag am 23. Dezember 2014 bei der Geschäftsstelle der gesetzlichen Krankenversicherung abgegeben. Nach einem Vermerk der Krankenkasse war der Antrag am 29. Dezember 2014 im Fachgebiet "allgemeine Leistungen" eingegangen.

Am 2. Februar 2015 teilte die Frau der Kasse mit, die Behandlung gelte als genehmigt, nachdem sie nicht innerhalb der gesetzlich vorgesehenen Drei-Wochen-Frist entschieden habe. Nun reagierte die Krankenkasse schnell und lehnte den Antrag schon drei Tage später ab.

Sie führte aus, dass die gesetzlichen Krankenkassen diese Therapie nicht finanzieren dürften. Daher auch aus dem Fristablauf nicht, dass die beantragte Leistung als genehmigt gelte. Dieser führe allenfalls zu einem Kostenerstattungsanspruch nach Selbstbeschaffung. Dieser Anspruch sei zudem auf ausreichende, zweckmäßige und wirtschaftliche Leistungen beschränkt. Hierzu zähle die Liposuktion nicht.

Krankenkasse versäumt Frist – Genehmigungsfiktion greift

Die Frau hatte beim Sozialgericht Erfolg. Die Krankenkasse habe die Frist versäumt, in der sie hätte reagieren müssen. Nach Auffassung des Sozialgerichts hatte die Krankenkasse über einen Leistungsantrag spätestens bis zum Ablauf von drei Wochen nach Antragseingang zu entscheiden (§ 13 Abs. 3a Satz 1 SGB V). Müsse ein Gutachten eingeholt werden, verlängere sich diese Frist auf fünf Wochen. Dies gelte nur dann nicht, wenn die Krankenkasse erläutert hätte, warum sie die Frist nicht einhalten könne.

Die Krankenkasse habe aber nicht mitgeteilt, dass sie die Frist nicht einhalten könne. Es wurde keine gutachterliche Stellungnahme eingeholt. Nach Ablauf der hier geltenden Dreiwochenfrist greife die Genehmigungsfiktion.

Versicherte haben in solchen Fällen die Wahl, ob sie die Leistung von der Krankenkasse erhalten (Sachleistungsanspruch) oder die Kostenerstattung für eine selbst organisierte Behandlung beanspruchen möchten. Da zwar hier die Frage der Frist klar war, aber die Krankenkassen eigentlich solche Behandlungen nicht übernehmen dürfen, hat das Gericht den Rechtsweg gegen die Entscheidung eröffnet.

Klar ist aber, dass man nicht jede Entscheidung – oder eben Untätigkeit – seiner Krankenkasse hinnehmen muss. Das hat auch das Bundessozialgericht in einem Urteil vom März 2016 klargestellt.

Über die Möglichkeiten, dagegen vorzugehen, informiert eine Rechtsanwältin oder ein Rechtsanwalt für Sozialrecht.

Mark Theodor Speitel Axel Voos Julia Freytag Cordelia Schmidt-Steingraeber Markus Heinrichs

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