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Zugelassene Ärzte

Zu teure Behand­lungen - darf Kranken­ver­si­cherung Arzt ausschließen?

Überschreiten Ärzte in ihren Behandlungen Kostenvorgaben der Versicherungen weit, kann das Folgen haben. © Quelle: Hero Images/gettyimages.de

Grundsätzlich übernehmen gesetz­liche Kranken­kassen die Kosten ärztlicher Behand­lungen. Das gilt auch für private Versi­che­rungen. Voraus­setzung ist, dass die Ärzte entspre­chend zugelassen sind. Doch Kranken­kassen haben die Möglichkeit, bestimmte Ärzte aus ihren Versi­che­rungs­leis­tungen auszu­schließen.

Was kann es für Folgen haben, wenn Ärzte in ihren Behand­lungen Kosten­vor­gaben der Kranken­ver­si­che­rungen weit überschreiten? Klar ist, dass das Überschreiten zulässiger Kosten das Vertrau­ensverhältnis zwischen Versi­che­rungen und Ärzten nachhaltig erschüttern kann. Dabei muss en Mediziner wegen seiner „Übermaßbehand­lungen“ nicht abgemahnt werden, wenn bereits ein Gericht diesen Umstand auch gegenüber einer anderen Versi­cherung festge­stellt hat.

Eine Ausschlusserklärung gegenüber den Versicherungsnehmern der privaten Krankenversicherung stellt auch keinen unzulässigen betriebsbezogenen Eingriff dar. Dies ergibt sich aus einem Urteil des Landgerichts Dortmund vom 30. September 2015 (AZ: 2 O 59/15), wie die Arbeitsgemeinschaft Medizinrecht des Deutschen Anwaltvereins (DAV) mitteilt.

Behand­lungen übersteigen zulässige Kosten: Ist der Ausschluss von Ärzten durch die Kranken­ver­si­cherung möglich?

Der Kläger ist Arzt und hat eine ambulante Tages­klinik für chronische Erkran­kungen. Seine Maßnahmen sind sehr umfang­reich und die zu erstat­tenden Kosten übersteigen den Durch­schnitt anderer Praxen.

Eine private Krankenversicherung schloss die Erstattungsfähigkeit der Behandlungskosten dieses Arztes gegenüber ihren Versicherungsnehmern aus. Der Mediziner verlangte die Rücknahme seines Ausschlusses. Er meinte, es liege ein unzulässiger betriebsbezogener Eingriff der privaten Krankkasse in seinen Betrieb vor.

Seine Klage war erfolglos. Das Gericht erkannte nicht nur keinen unrechtmäßigen betriebs­be­zo­genen Eingriff, sondern überhaupt keinen Eingriff. Ein betriebs­be­zo­gener Eingriff sei nicht jegliche Beschneidung einer Verdienstmöglichkeit, sondern die Entscheidung der privaten Kranken­ver­si­cherung müsse sich unmit­telbar auf dem Betrieb auswirken.

Dies sei hier nicht gegeben. Wenn sich Patienten aufgrund der Entscheidung der Kranken­kasse nicht mehr von dem Mediziner behandeln ließen, stelle dies lediglich eine mittelbare Folge dar. Dies zeige auch der Umstand, dass der Arzt seine Praxis weiterführe, obwohl schon über Jahrzehnte auch andere Versi­che­rungen den Arzt von der Erstat­tungsfähigkeit seiner Behand­lungen ausge­schlossen hätten. Auch an einem rechts­wid­rigen Eingriff fehle es, wenn die Versi­cherung lediglich das Vertragsverhältnis mit ihren Versi­cherten ausge­stalte.

Kranken­ver­si­cherung darf einen Arzt wegen zu teurer Behand­lungen ausschließen

Das Gericht stellte vielmehr fest, dass das Vertrau­ensverhältnis zwischen der Kranken­kasse und dem Arzt nachhaltig gestört ist. Die wirtschaft­lichen Inter­essen des Versi­cherers seien erheblich gefährdet und die Tätigkeit des Mediziners geeignet, eben jenes Vertrau­ensverhältnis zu erschüttern.

Ein abgestuftes Verhalten durch die Kranken­ver­si­cherung war hier nicht notwendig. Bereits in den neunziger Jahren stellte das Oberlan­des­ge­richt Köln fest, dass es sich bei den Tätigkeiten des Arztes um eine so genannte Übermaßbehandlung handelte. Diese produ­zierten unverhältnismäßig hohen Kosten. Auch wenn dies gegenüber einer anderen Kranken­kasse entschieden worden war, musste sich die beklagte private Krank­ver­si­cherung hier nicht erst selbst schädigen lassen, bevor sie sich auf diesen Ausschluss berufen konnte.

Das Gericht berücksich­tigte auch, dass der Mediziner seine Behand­lungs­me­thoden über die Jahre und auch in diesem Verfahren stets verteidigt hatte. Daher sei es auch der privaten Kranken­ver­si­cherung nicht zuzumuten, jede einzelne einge­reichte Behand­lungs­rechnung zu überprüfen. Ein pauschaler Ausschluss durch die Kranken­kasse sei gerecht­fertigt.

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