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Zugelassene Ärzte

Zu teure Behandlungen - darf Krankenversicherung Arzt ausschließen?

Überschreiten Ärzte in ihren Behandlungen Kostenvorgaben der Versicherungen weit, kann das Folgen haben. Quelle: Hero Images/gettyimages.de

Grundsätzlich übernehmen gesetzliche Krankenkassen die Kosten ärztlicher Behandlungen. Das gilt auch für private Versicherungen. Voraussetzung ist, dass die Ärzte entsprechend zugelassen sind. Doch Krankenkassen haben die Möglichkeit, bestimmte Ärzte aus ihren Versicherungsleistungen auszuschließen.

Was kann es für Folgen haben, wenn Ärzte in ihren Behandlungen Kostenvorgaben der Krankenversicherungen weit überschreiten? Klar ist, dass das Überschreiten zulässiger Kosten das Vertrauensverhältnis zwischen Versicherungen und Ärzten nachhaltig erschüttern kann. Dabei muss en Mediziner wegen seiner „Übermaßbehandlungen“ nicht abgemahnt werden, wenn bereits ein Gericht diesen Umstand auch gegenüber einer anderen Versicherung festgestellt hat.

Eine Ausschlusserklärung gegenüber den Versicherungsnehmern der privaten Krankenversicherung stellt auch keinen unzulässigen betriebsbezogenen Eingriff dar. Dies ergibt sich aus einem Urteil des Landgerichts Dortmund vom 30. September 2015 (AZ: 2 O 59/15), wie die Arbeitsgemeinschaft Medizinrecht des Deutschen Anwaltvereins (DAV) mitteilt.

Behandlungen übersteigen zulässige Kosten: Ist der Ausschluss von Ärzten durch die Krankenversicherung möglich?

Der Kläger ist Arzt und hat eine ambulante Tagesklinik für chronische Erkrankungen. Seine Maßnahmen sind sehr umfangreich und die zu erstattenden Kosten übersteigen den Durchschnitt anderer Praxen.

Eine private Krankenversicherung schloss die Erstattungsfähigkeit der Behandlungskosten dieses Arztes gegenüber ihren Versicherungsnehmern aus. Der Mediziner verlangte die Rücknahme seines Ausschlusses. Er meinte, es liege ein unzulässiger betriebsbezogener Eingriff der privaten Krankkasse in seinen Betrieb vor.

Seine Klage war erfolglos. Das Gericht erkannte nicht nur keinen unrechtmäßigen betriebsbezogenen Eingriff, sondern überhaupt keinen Eingriff. Ein betriebsbezogener Eingriff sei nicht jegliche Beschneidung einer Verdienstmöglichkeit, sondern die Entscheidung der privaten Krankenversicherung müsse sich unmittelbar auf dem Betrieb auswirken.

Dies sei hier nicht gegeben. Wenn sich Patienten aufgrund der Entscheidung der Krankenkasse nicht mehr von dem Mediziner behandeln ließen, stelle dies lediglich eine mittelbare Folge dar. Dies zeige auch der Umstand, dass der Arzt seine Praxis weiterführe, obwohl schon über Jahrzehnte auch andere Versicherungen den Arzt von der Erstattungsfähigkeit seiner Behandlungen ausgeschlossen hätten. Auch an einem rechtswidrigen Eingriff fehle es, wenn die Versicherung lediglich das Vertragsverhältnis mit ihren Versicherten ausgestalte.

Krankenversicherung darf einen Arzt wegen zu teurer Behandlungen ausschließen

Das Gericht stellte vielmehr fest, dass das Vertrauensverhältnis zwischen der Krankenkasse und dem Arzt nachhaltig gestört ist. Die wirtschaftlichen Interessen des Versicherers seien erheblich gefährdet und die Tätigkeit des Mediziners geeignet, eben jenes Vertrauensverhältnis zu erschüttern.

Ein abgestuftes Verhalten durch die Krankenversicherung war hier nicht notwendig. Bereits in den neunziger Jahren stellte das Oberlandesgericht Köln fest, dass es sich bei den Tätigkeiten des Arztes um eine so genannte Übermaßbehandlung handelte. Diese produzierten unverhältnismäßig hohen Kosten. Auch wenn dies gegenüber einer anderen Krankenkasse entschieden worden war, musste sich die beklagte private Krankversicherung hier nicht erst selbst schädigen lassen, bevor sie sich auf diesen Ausschluss berufen konnte.

Das Gericht berücksichtigte auch, dass der Mediziner seine Behandlungsmethoden über die Jahre und auch in diesem Verfahren stets verteidigt hatte. Daher sei es auch der privaten Krankenversicherung nicht zuzumuten, jede einzelne eingereichte Behandlungsrechnung zu überprüfen. Ein pauschaler Ausschluss durch die Krankenkasse sei gerechtfertigt.

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