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Zugelassene Ärzte

Zu teure Behand­lungen - darf Kranken­ver­si­cherung Arzt ausschließen?

Überschreiten Ärzte in ihren Behandlungen Kostenvorgaben der Versicherungen weit, kann das Folgen haben. © Quelle: Hero Images/gettyimages.de

Grundsätzlich übernehmen gesetzliche Kranken­kassen die Kosten ärztlicher Behand­lungen. Das gilt auch für private Versiche­rungen. Voraus­setzung ist, dass die Ärzte entsprechend zugelassen sind. Doch Kranken­kassen haben die Möglichkeit, bestimmte Ärzte aus ihren Versiche­rungs­leis­tungen auszuschließen.

Was kann es für Folgen haben, wenn Ärzte in ihren Behand­lungen Kosten­vorgaben der Kranken­ver­si­che­rungen weit überschreiten? Klar ist, dass das Überschreiten zulässiger Kosten das Vertrau­ens­ver­hältnis zwischen Versiche­rungen und Ärzten nachhaltig erschüttern kann. Dabei muss en Mediziner wegen seiner „Übermaß­be­hand­lungen“ nicht abgemahnt werden, wenn bereits ein Gericht diesen Umstand auch gegenüber einer anderen Versicherung festge­stellt hat.

Eine Ausschluss­er­klärung gegenüber den Versiche­rungs­nehmern der privaten Kranken­ver­si­cherung stellt auch keinen unzulässigen betriebs­be­zogenen Eingriff dar. Dies ergibt sich aus einem Urteil des Landge­richts Dortmund vom 30. September 2015 (AZ: 2 O 59/15), wie die Arbeits­ge­mein­schaft Medizinrecht des Deutschen Anwalt­vereins (DAV) mitteilt.

Behand­lungen übersteigen zulässige Kosten: Ist der Ausschluss von Ärzten durch die Kranken­ver­si­cherung möglich?

Der Kläger ist Arzt und hat eine ambulante Tagesklinik für chronische Erkran­kungen. Seine Maßnahmen sind sehr umfangreich und die zu erstat­tenden Kosten übersteigen den Durchschnitt anderer Praxen.

Eine private Kranken­ver­si­cherung schloss die Erstat­tungs­fä­higkeit der Behand­lungs­kosten dieses Arztes gegenüber ihren Versiche­rungs­nehmern aus. Der Mediziner verlangte die Rücknahme seines Ausschlusses. Er meinte, es liege ein unzulässiger betriebs­be­zogener Eingriff der privaten Krankkasse in seinen Betrieb vor.

Seine Klage war erfolglos. Das Gericht erkannte nicht nur keinen unrecht­mäßigen betriebs­be­zogenen Eingriff, sondern überhaupt keinen Eingriff. Ein betriebs­be­zogener Eingriff sei nicht jegliche Beschneidung einer Verdienst­mög­lichkeit, sondern die Entscheidung der privaten Kranken­ver­si­cherung müsse sich unmittelbar auf dem Betrieb auswirken.

Dies sei hier nicht gegeben. Wenn sich Patienten aufgrund der Entscheidung der Krankenkasse nicht mehr von dem Mediziner behandeln ließen, stelle dies lediglich eine mittelbare Folge dar. Dies zeige auch der Umstand, dass der Arzt seine Praxis weiterführe, obwohl schon über Jahrzehnte auch andere Versiche­rungen den Arzt von der Erstat­tungs­fä­higkeit seiner Behand­lungen ausgeschlossen hätten. Auch an einem rechts­widrigen Eingriff fehle es, wenn die Versicherung lediglich das Vertrags­ver­hältnis mit ihren Versicherten ausgestalte.

Kranken­ver­si­cherung darf einen Arzt wegen zu teurer Behand­lungen ausschließen

Das Gericht stellte vielmehr fest, dass das Vertrau­ens­ver­hältnis zwischen der Krankenkasse und dem Arzt nachhaltig gestört ist. Die wirtschaft­lichen Interessen des Versicherers seien erheblich gefährdet und die Tätigkeit des Mediziners geeignet, eben jenes Vertrau­ens­ver­hältnis zu erschüttern.

Ein abgestuftes Verhalten durch die Kranken­ver­si­cherung war hier nicht notwendig. Bereits in den neunziger Jahren stellte das Oberlan­des­gericht Köln fest, dass es sich bei den Tätigkeiten des Arztes um eine so genannte Übermaß­be­handlung handelte. Diese produzierten unverhält­nismäßig hohen Kosten. Auch wenn dies gegenüber einer anderen Krankenkasse entschieden worden war, musste sich die beklagte private Krankver­si­cherung hier nicht erst selbst schädigen lassen, bevor sie sich auf diesen Ausschluss berufen konnte.

Das Gericht berück­sichtigte auch, dass der Mediziner seine Behand­lungs­me­thoden über die Jahre und auch in diesem Verfahren stets verteidigt hatte. Daher sei es auch der privaten Kranken­ver­si­cherung nicht zuzumuten, jede einzelne eingereichte Behand­lungs­rechnung zu überprüfen. Ein pauschaler Ausschluss durch die Krankenkasse sei gerecht­fertigt.

Datum
Aktualisiert am
27.02.2017
Autor
DAV
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Themen
Arbeit Arzt Gesundheit Krankenkasse Kranken­ver­si­cherung

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