Falscher Gutachter: Chancen auf Schmerzensgeld
Auf der Grundlage dieses Gutachtens lehnte die Krankenkasse die Leistung ab. Erst ein Jahr später bewilligte die gesetzliche Krankenversicherung auf einen geänderten Antrag hin die Leistung. Zwischenzeitlich hatte das Kind unter starken Schmerzen gelitten, es mussten mehrere Zähne entfernt werden. Vor Gericht sollte festgestellt werden, dass die anfängliche Ablehnung der kieferorthopädischen Behandlung rechtswidrig gewesen sei.
Der vom Sozialgericht in erster Instanz beauftragte Sachverständige stellte in seinem ausführlichen Gutachten dar, dass die kieferorthopädische Behandlung von Anfang an angezeigt gewesen wäre. Beim Zivilgericht – hier das Landgericht – hat das Kind nun gute Chancen Schmerzensgeld zu bekommen. Die Entscheidung des Landessozialgerichts hilft, den Anspruch durchzusetzen.
Antrag zu spät bearbeitet und falscher Gutachter: Behandlung genehmigt
In einem anderen Fall entschied das Bayerische Landessozialgericht ebenfalls zugunsten der Antragsteller (Entscheidung vom 27. Juni 2017, AZ: L 5 KR 260/16). Die Versicherte beantragte ein Zahnimplantat. Die Krankenkasse wandte sich auch hier nicht an den MDK, sondern unmittelbar an einen niedergelassenen Zahnarzt. Dessen eine DIN-A 4-Seite umfassendes Gutachten war Grundlage der ablehnenden Entscheidung der Kasse.
Seit der Antragstellung waren sieben Wochen vergangen, die Krankenkasse hatte die Versicherte nicht über einen hinreichenden Grund für die verzögerte Bearbeitung in Kenntnis gesetzt.
Dem Landessozialgericht zufolge hatte die Krankenkasse die gesetzliche Entscheidungsfrist von drei Wochen versäumt. Auf eine längere Entscheidungsfrist könne sich die Krankenkasse nicht berufen. Sie habe zudem in rechtswidriger Weise nicht den MDK mit dem Gutachten beauftragt. Die Patientin hat also unmittelbar einen Anspruch auf die Behandlung. Sie gilt als genehmigt.
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