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Kassen­leis­tungen

Wie schnell müssen Kranken­kassen Anträge der Versicherten bearbeiten?

Welche Rechte hat ein Versicherter, wenn die Krankenkasse nicht rechtzeitig über seinen Antrag entscheidet? © Quelle: TerryVine/gettyimages.de

Falscher Gutachter: Chancen auf Schmer­zensgeld

Auf der Grundlage dieses Gutachtens lehnte die Krankenkasse die Leistung ab. Erst ein Jahr später bewilligte die gesetzliche Kranken­ver­si­cherung auf einen geänderten Antrag hin die Leistung. Zwischen­zeitlich hatte das Kind unter starken Schmerzen gelitten, es mussten mehrere Zähne entfernt werden. Vor Gericht sollte festge­stellt werden, dass die anfängliche Ablehnung der kiefer­or­tho­pä­dischen Behandlung rechts­widrig gewesen sei.

Der vom Sozial­gericht in erster Instanz beauftragte Sachver­ständige stellte in seinem ausführ­lichen Gutachten dar, dass die kiefer­or­tho­pä­dische Behandlung von Anfang an angezeigt gewesen wäre. Beim Zivilgericht – hier das Landgericht – hat das Kind nun gute Chancen Schmer­zensgeld zu bekommen. Die Entscheidung des Landes­so­zi­al­ge­richts hilft, den Anspruch durchzu­setzen.

Antrag zu spät bearbeitet und falscher Gutachter: Behandlung genehmigt

In einem anderen Fall entschied das Bayerische Landes­so­zi­al­gericht ebenfalls zugunsten der Antrag­steller (Entscheidung vom 27. Juni 2017, AZ: L 5 KR 260/16). Die Versicherte beantragte ein Zahnim­plantat. Die Krankenkasse wandte sich auch hier nicht an den MDK, sondern unmittelbar an einen nieder­ge­lassenen Zahnarzt. Dessen eine DIN-A 4-Seite umfassendes Gutachten war Grundlage der ablehnenden Entscheidung der Kasse.

Seit der Antrag­stellung waren sieben Wochen vergangen, die Krankenkasse hatte die Versicherte nicht über einen hinrei­chenden Grund für die verzögerte Bearbeitung in Kenntnis gesetzt.

Dem Landes­so­zi­al­gericht zufolge hatte die Krankenkasse die gesetzliche Entschei­dungsfrist von drei Wochen versäumt. Auf eine längere Entschei­dungsfrist könne sich die Krankenkasse nicht berufen. Sie habe zudem in rechts­widriger Weise nicht den MDK mit dem Gutachten beauftragt. Die Patientin hat also unmittelbar einen Anspruch auf die Behandlung. Sie gilt als genehmigt.

Probleme mit der Krankenkasse? Anwältinnen und Anwälte helfen

Diese Fälle zeigen, dass man sich erfolgreich gegen die Kranken­kassen wehren und seine Ansprüche durchsetzen kann. Zuständig sind Rechts­an­wäl­tinnen und Rechts­anwälte des Sozial­rechts. Spezia­li­sierte Ansprech­partner in Ihrer Nähe finden Sie über die Anwaltssuche oben auf dieser Seite.

 

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Datum
Aktualisiert am
05.01.2018
Autor
ime
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Themen
Gesundheit Krankenkasse Kranken­ver­si­cherung Krankheit Patienten

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