Wie schnell müssen Kranken­kassen Anträge der Versicherten bearbeiten?

Als das „Gesetz zur Verbes­serung der Rechte von Patien­tinnen und Patienten“ vor fast drei Jahren in Kraft trat, änderte der Gesetzgeber auch das Sozial­ge­setzbuch (SGB).

Seitdem legt Absatz 3a in § 13 fest: Kranken­kassen müssen die Anträge auf Gesund­heits­leis­tungen ihrer Mitglieder innerhalb von drei Wochen bearbeiten und entscheiden.

Fünf Wochen Zeit haben die Kranken­kassen, wenn sie einen Gutachter einschalten und eine Stellungnahme zum Antrag von ihm einholen. Bei zahnärzt­lichen Gutachten haben Kasse sechs Wochen Zeit, um einen Antrag zu bewilligen oder ihn abzulehnen. In jedem Fall müsse Kranken­ver­si­cherung den Versicherten darüber informieren, dass sie einen Gutachter beauftragt haben.

Wenn Kranken­kassen die genannten Fristen nicht einhalten können, müssen sie den Versicherten dies rechtzeitig schriftlich mittteilen und begründen.

„Rühren“ sich Kranken­ver­si­che­rungen innerhalb der vorgeschriebenen Frist  nicht, gilt die Leistung nach deren Ablauf als genehmigt. Allerdings muss es sich bei den Leistungen um solche handeln, die im Leistungs­katalog der Kranken­kassen enthalten sind.

Lesen Sie hier, was Sie tun können, wenn die Kranken­ver­si­cherung Ihren Antrag auf eine Gesund­heits­leistung ablehnt.

Nur Gutachten vom Medizi­nischen Dienst der Kranken­ver­si­cherung erlaubt

Lassen die Kranken­kassen einen Antrag von einem Gutachter prüfen, dürfen sie sich dazu nur an den  Medizi­nischen Dienst der Kranken­ver­si­cherung (MDK) wenden. Andere medizi­nische Sachver­ständige dürfen sie nicht einschalten. Dies ergibt sich aus dem Sozial­ge­setzbuch und gilt auch bei Anträgen auf zahnme­di­zi­nische Behand­lungen.  

Das geht aus einer Entscheidung des Bayerischen Landes­so­zi­al­ge­richts vom 27. Juni 2017 hervor (AZ: L 5 KR 170/15). Nach Auffassung des Gerichts verstößt die Beauftragung anderer Gutachter oder Gutach­ter­dienste gegen die gesetzliche Aufgaben­zu­weisung des Sozial­ge­setzbuchs (§ 275 Abs. 1 SGB V). Im Übrigen liege ein Verstoß gegen den Datenschutz vor.

Im zugrun­de­lie­genden Fall litt ein Kind an einer schweren Zahnfehl­stellung. Für das Kind wurde eine kiefer­or­tho­pä­dische Behandlung beantragt. Die Krankenkasse holte daraufhin ein kiefer­or­tho­pä­disches Gutachten von einem Gutachter der Kassen­zahn­ärzt­lichen Vereinigung ein. Den Medizi­nischen Dienst der Kranken­ver­si­cherung beauftragte sie nicht, ein Gutachten zu fertigen.