Wie schnell müssen Kranken­kassen Anträge der Versicherten bearbeiten?

Gesetzliche Kranken­kassen müssen Anträge auf Gesund­heits­leis­tungen innerhalb einer gewissen Frist bearbeiten. Doch was geschieht, wenn die Kranken­ver­si­cherung diese Frist verstreichen lässt? Darf man als Versicherter die Leistung dann „auf eigene Faust“ in Anspruch nehmen und sich die Kosten von der Kasse erstatten lassen? Das Rechts­portal anwalt­auskunft.de erklärt, welche Rechte Versicherte genießen.

Gesetzlich Versicherte kennen das Problem: Man braucht etwa eine neue Zahnkrone, doch die Kranken­ver­si­cherung bewilligt den eingereichten Heil- und Kostenplan nicht. Oder sie bewilligt ihn, braucht aber Wochen, um den Antrag zu bearbeiten.

Ein solcher Fall lag heute dem Bundes­so­zi­al­gericht (BSG) vor. Dabei haben sich die Richter mit der Frage befasst, welche Rechte ein Versicherter hat, dessen Antrag auf Gesund­heits­leis­tungen die Krankenkasse zu langsam bearbeitet. Die höchsten deutschen Sozial­richter haben entschieden: Ein Mitglied der gesetz­lichen Kranken­ver­si­cherung darf Leistungen eigenständig in Anspruch nehmen, wenn seine Kasse den Antrag nicht schnell genug bearbeitet. In einem solchen Fall muss die Versicherung die Kosten erstatten (AZ: B 1 KR 25/15 R).

Kranken­ver­si­cherung: Anträge auf Leistungen zügig bearbeiten

Konkret ging es um einen gesetzlich Versicherten, der bei seiner Krankenkasse 25 Sitzungen Psycho­therapie beantragt hatte. Die Kasse holte ein Gutachten ein, informierte den Kläger darüber aber nicht. Wegen der Ergebnisse des Gutachtens lehnte die Kranken­ver­si­cherung knapp sechs Wochen später den Antrag ab.

Weil die Kasse sich Zeit ließ, hatte der Versicherte selbst­ständig mit der Therapie begonnen und die Sitzungen bezahlt. Die Kosten dafür, 2.200 Euro, wollte er von seiner Kasse erstattet bekommen. Diese weigerte sich, doch die Vorinstanzen gaben dem Versicherten Recht und verurteilten die Kranken­ver­si­cherung dazu, die Kosten zu erstatten (AZ: S 23 KR 563/14 und L 2 KR 180/14). Dagegen legte die Kasse Revision vor dem BSG ein und rügte dabei die Verletzung von § 13 Abs 3a S 6 und 7 SGB V. Allerdings ohne Erfolg.

Als das „Gesetz zur Verbes­serung der Rechte von Patien­tinnen und Patienten“ vor fast drei Jahren in Kraft trat, änderte der Gesetzgeber auch das Sozial­ge­setzbuch (SGB).

Seitdem legt Absatz 3a in § 13 fest: Kranken­kassen müssen die Anträge auf Gesund­heits­leis­tungen ihrer Mitglieder innerhalb von drei Wochen bearbeiten und entscheiden.

Fünf Wochen Zeit haben die Kranken­kassen, wenn sie einen Gutachter einschalten und eine Stellungnahme zum Antrag von ihm einholen. Bei zahnärzt­lichen Gutachten haben Kasse sechs Wochen Zeit, um einen Antrag zu bewilligen oder ihn abzulehnen. In jedem Fall müsse Kranken­ver­si­cherung den Versicherten darüber informieren, dass sie einen Gutachter beauftragt haben.

Wenn Kranken­kassen die genannten Fristen nicht einhalten können, müssen sie den Versicherten dies rechtzeitig schriftlich mittteilen und begründen.

„Rühren“ sich Kranken­ver­si­che­rungen innerhalb der vorgeschriebenen Frist  nicht, gilt die Leistung nach deren Ablauf als genehmigt. Allerdings muss es sich bei den Leistungen um solche handeln, die im Leistungs­katalog der Kranken­kassen enthalten sind.

Lesen Sie hier, was Sie tun können, wenn die Kranken­ver­si­cherung Ihren Antrag auf eine Gesund­heits­leistung ablehnt.

Nur Gutachten vom Medizi­nischen Dienst der Kranken­ver­si­cherung erlaubt

Lassen die Kranken­kassen einen Antrag von einem Gutachter prüfen, dürfen sie sich dazu nur an den  Medizi­nischen Dienst der Kranken­ver­si­cherung (MDK) wenden. Andere medizi­nische Sachver­ständige dürfen sie nicht einschalten. Dies ergibt sich aus dem Sozial­ge­setzbuch und gilt auch bei Anträgen auf zahnme­di­zi­nische Behand­lungen.  

Das geht aus einer Entscheidung des Bayerischen Landes­so­zi­al­ge­richts vom 27. Juni 2017 hervor (AZ: L 5 KR 170/15). Nach Auffassung des Gerichts verstößt die Beauftragung anderer Gutachter oder Gutach­ter­dienste gegen die gesetzliche Aufgaben­zu­weisung des Sozial­ge­setzbuchs (§ 275 Abs. 1 SGB V). Im Übrigen liege ein Verstoß gegen den Datenschutz vor.

Im zugrun­de­lie­genden Fall litt ein Kind an einer schweren Zahnfehl­stellung. Für das Kind wurde eine kiefer­or­tho­pä­dische Behandlung beantragt. Die Krankenkasse holte daraufhin ein kiefer­or­tho­pä­disches Gutachten von einem Gutachter der Kassen­zahn­ärzt­lichen Vereinigung ein. Den Medizi­nischen Dienst der Kranken­ver­si­cherung beauftragte sie nicht, ein Gutachten zu fertigen.

Falscher Gutachter: Chancen auf Schmer­zensgeld

Auf der Grundlage dieses Gutachtens lehnte die Krankenkasse die Leistung ab. Erst ein Jahr später bewilligte die gesetzliche Kranken­ver­si­cherung auf einen geänderten Antrag hin die Leistung. Zwischen­zeitlich hatte das Kind unter starken Schmerzen gelitten, es mussten mehrere Zähne entfernt werden. Vor Gericht sollte festge­stellt werden, dass die anfängliche Ablehnung der kiefer­or­tho­pä­dischen Behandlung rechts­widrig gewesen sei.

Der vom Sozial­gericht in erster Instanz beauftragte Sachver­ständige stellte in seinem ausführ­lichen Gutachten dar, dass die kiefer­or­tho­pä­dische Behandlung von Anfang an angezeigt gewesen wäre. Beim Zivilgericht – hier das Landgericht – hat das Kind nun gute Chancen Schmer­zensgeld zu bekommen. Die Entscheidung des Landes­so­zi­al­ge­richts hilft, den Anspruch durchzu­setzen.

Antrag zu spät bearbeitet und falscher Gutachter: Behandlung genehmigt

In einem anderen Fall entschied das Bayerische Landes­so­zi­al­gericht ebenfalls zugunsten der Antrag­steller (Entscheidung vom 27. Juni 2017, AZ: L 5 KR 260/16). Die Versicherte beantragte ein Zahnim­plantat. Die Krankenkasse wandte sich auch hier nicht an den MDK, sondern unmittelbar an einen nieder­ge­lassenen Zahnarzt. Dessen eine DIN-A 4-Seite umfassendes Gutachten war Grundlage der ablehnenden Entscheidung der Kasse.

Seit der Antrag­stellung waren sieben Wochen vergangen, die Krankenkasse hatte die Versicherte nicht über einen hinrei­chenden Grund für die verzögerte Bearbeitung in Kenntnis gesetzt.

Dem Landes­so­zi­al­gericht zufolge hatte die Krankenkasse die gesetzliche Entschei­dungsfrist von drei Wochen versäumt. Auf eine längere Entschei­dungsfrist könne sich die Krankenkasse nicht berufen. Sie habe zudem in rechts­widriger Weise nicht den MDK mit dem Gutachten beauftragt. Die Patientin hat also unmittelbar einen Anspruch auf die Behandlung. Sie gilt als genehmigt.

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