Rückzah­lungs­pflicht des Kranken­hauses bei falscher Rechnung

Bei der Abrechnung von Leistungen für gesetzlich Versicherte gehört auch, dass das Krankenhaus gegenüber der Krankenkasse nachweisen muss, die für die Vergütung relevanten Maßnahmen im Rahmen der stationären Behandlung tatsächlich erbracht zu haben. Kann das Krankenhaus das gegenüber der Krankenkasse nicht nachweisen, muss es anteilig die von der Krankenkasse schon gezahlte Vergütung zurück­er­statten. Dies ergibt sich aus einer Entscheidung des Sozial­ge­richts Detmold vom 04. November 2016 (AZ: S 24 KR 48/15), wie die Arbeits­ge­mein­schaft Sozialrecht des Deutschen Anwalt­vereins (DAV) mitteilt.

Kranken­kassen: Regeln bei der Prüfung von Abrech­nungen der Kranken­häuser

Der 1932 geborene Mann befand sich im Februar 2012 für rund zwei Wochen wegen eines gefäßchir­ur­gischen Eingriffs in stationärer Behandlung. Das Krankenhaus rechnete hierfür 9.298,04 Euro ab. Die Krankenkasse des Mannes beglich die Rechnung zunächst ohne Abzüge.

Nach einer Prüfung durch den Medizi­nischen Dienst der Kranken­kassen verlangte die Kasse jedoch die Rückzahlung eines Teils der Vergütung für die Leistungen.

Die Unterstützung eines Sozial­rechts­anwalts brachte für das Krankenhaus den gewünschten Erfolg: Die Rückerstattung erfolgte mit Recht, entschied das Sozial­gericht Detmold.

Kranken­kassen und Versicherte: Behandlung des Kranken­hauses muss nachge­wiesen werden

Umstritten war, ob neben der gefäßchir­ur­gischen Maßnahme eine akute respira­to­rische Insuffizienz (Luftnot) und eine Herzin­suf­fizienz als so genannte Nebendia­gnosen abgerechnet werden durften. Hierfür holte das Gericht ein Gutachten ein.

Danach kam das Gericht zu dem Schluss, dass die Luftnot des Versicherten nur einen geringen Grad hatte. Eine akute respira­to­rische Insuffizienz hätte eine weiter­gehende Diagnostik und in der Regel eine intensiv­me­di­zi­nische Therapie erfordert. Tatsächlich wurde nur der dienst­habende Arzt informiert. Auch wurden nach einer bestimmten Messung keine weiteren Maßnahmen veranlasst.

Ebenso wenig war eine Herzin­suf­fizienz mit Beschwerden bei leichter Belastung nach den Unterlagen belegt. Das Gericht schloss sich dabei aber nicht den Ausfüh­rungen des Gutachters an. Es folgte der Argumen­tation des Medizi­nischen Dienstes der Kranken­kassen. Die aufgetretene Luftnot konnte nicht eindeutig mit einer kardialen Ursache verbunden werden. Die Möglichkeit, diese Diagnose in die Abrechnung einfließen zu lassen, bestand daher nicht.