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Krankenversicherung

Rückzah­lungs­pflicht des Kranken­hauses bei falscher Rechnung

Quelle: Caiaimage/SamEdwards/gettyimages.de
Wie rechnen Krankenhäuser Leistungen für Patienten mit den Krankenkassen ab?
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Krankenhäuser werden zunächst für die Behandlung von gesetzlich Versi­cherten zugelassen. Aber auch danach müssen Krankenhäuser Vorgaben hinsichtlich der Abrechnung von Leistungen für die gesetzlich Versi­cherten erfüllen.

Bei der Abrechnung von Leistungen für gesetzlich Versicherte gehört auch, dass das Krankenhaus gegenüber der Krankenkasse nachweisen muss, die für die Vergütung relevanten Maßnahmen im Rahmen der stationären Behandlung tatsächlich erbracht zu haben. Kann das Krankenhaus das gegenüber der Krankenkasse nicht nachweisen, muss es anteilig die von der Krankenkasse schon gezahlte Vergütung zurückerstatten. Dies ergibt sich aus einer Entscheidung des Sozialgerichts Detmold vom 04. November 2016 (AZ: S 24 KR 48/15), wie die Arbeitsgemeinschaft Sozialrecht des Deutschen Anwaltvereins (DAV) mitteilt.

Kranken­kassen: Regeln bei der Prüfung von Abrech­nungen der Krankenhäuser

Der 1932 geborene Mann befand sich im Februar 2012 für rund zwei Wochen wegen eines gefäßchirur­gi­schen Eingriffs in stationärer Behandlung. Das Krankenhaus rechnete hierfür 9.298,04 Euro ab. Die Kranken­kasse des Mannes beglich die Rechnung zunächst ohne Abzüge.

Nach einer Prüfung durch den Medizinischen Dienst der Krankenkassen verlangte die Kasse jedoch die Rückzahlung eines Teils der Vergütung für die Leistungen.

Die Unterstützung eines Sozialrechtsanwalts brachte für das Krankenhaus den gewünschten Erfolg: Die Rückerstattung erfolgte mit Recht, entschied das Sozialgericht Detmold.

Kranken­kassen und Versi­cherte: Behandlung des Kranken­hauses muss nachge­wiesen werden

Umstritten war, ob neben der gefäßchirur­gi­schen Maßnahme eine akute respi­ra­to­rische Insuf­fi­zienz (Luftnot) und eine Herzin­suf­fi­zienz als so genannte Neben­dia­gnosen abgerechnet werden durften. Hierfür holte das Gericht ein Gutachten ein.

Danach kam das Gericht zu dem Schluss, dass die Luftnot des Versi­cherten nur einen geringen Grad hatte. Eine akute respi­ra­to­rische Insuf­fi­zienz hätte eine weiter­ge­hende Diagnostik und in der Regel eine inten­siv­me­di­zi­nische Therapie erfordert. Tatsächlich wurde nur der dienst­ha­bende Arzt infor­miert. Auch wurden nach einer bestimmten Messung keine weiteren Maßnahmen veran­lasst.

Ebenso wenig war eine Herzinsuffizienz mit Beschwerden bei leichter Belastung nach den Unterlagen belegt. Das Gericht schloss sich dabei aber nicht den Ausführungen des Gutachters an. Es folgte der Argumentation des Medizinischen Dienstes der Krankenkassen. Die aufgetretene Luftnot konnte nicht eindeutig mit einer kardialen Ursache verbunden werden. Die Möglichkeit, diese Diagnose in die Abrechnung einfließen zu lassen, bestand daher nicht.

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Gesundheit Krankenhaus Krankenkasse Krankenversicherung Krankheit

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