Muss Arzt zahlen, wenn er die Kosten für Behand­lungen überschreitet?

Überschreiten Vertragsärzte das Richtgrö­ßen­volumen der Kranken­kassen für die Behand­lungen von Patienten um mehr als 25 Prozent, müssen Ärzte unter Umständen Kosten übernehmen und den Kranken­kassen den sich daraus ergebenden Mehraufwand erstatten. Dies stellt dann eine Prüfungs­stelle fest. Ausnahmen für die Pflicht von Ärzten, bei Überschrei­tungen von Budgets Kosten übernehmen zu müssen, können in Praxis­be­son­der­heiten begründet sein.

Eine weitere Ausnahme könnte auch dann gegeben sein, wenn eine Krankenkasse die Behandlung eines Patienten über den Regelbedarf hinaus genehmigt hat. Darauf weist die Arbeits­ge­mein­schaft Medizinrecht des Deutschen Anwalts­vereins (DAV) hin. Sie verweist auf ein Urteil des Sozial­ge­richts Marburg vom 4. Mai 2016 (AZ: S 16 K A 658/13).

Kosten­er­stattung durch Krankenkasse: Was gilt, wenn eine Krankenkasse die Kosten­übernahme über den Regelbedarf hinaus zusagt?

Die Frau arbeitet seit dem Jahr 2005 als Internistin in einer Einzel­praxis. Sie nimmt als hausärztlich tätige Internistin an der vertrags­ärzt­lichen Versorgung teil. Die Prüfungs­stelle der Ärzte und Kranken­kassen teilte ihr mit, dass gegen sie ein Verfahren wegen Überschreitens der Größen­vo­lumina im Jahr 2010 eingeleitet wird. Die Überschreitung betrage 35,85 Prozent. Man bat die Internistin um eine Stellungnahme.

Die Ärztin wies auf eine Vorabge­neh­migung einer Krankenkasse hin. Des Weiteren vertrat sie die Auffassung, dass es im Hinblick auf einzelne Patienten Praxis­be­son­der­heiten anzuer­kennen gebe. Dennoch blieb nach Auffassung der Prüfstelle eine Richtgrö­ßen­über­schreitung von 26,48 Prozent für die Behandlung von Patienten.

Kosten für ärztliche Behand­lungen: Ärzte dürfen auf Zusage der Kosten­übernahme durch Krankenkasse vertrauen

Die Klage der Ärztin war erfolgreich. Im Ergebnis kam das Gericht letztlich auf eine Budget­über­schreitung für die Behandlung von Patienten von 23,39 Prozent. Damit müsse die Internistin der Kranken­ver­si­cherung nichts erstatten.

Im Wesent­lichen berück­sichtigte das Gericht die Zusage einer IKK gegenüber der Ärztin. Diese schrieb unter dem Betreff „Heilmit­tel­ver­ordnung außerhalb des Regelbedarfs für den Patienten X“:

„Guten Tag, sehr geehrte Frau Doktor Y., wir können Ihnen mitteilen, dass wir im Rahmen einer Einzel­fall­ent­scheidung die Kosten für die erforderliche Ergotherapie mit Hausbesuch auch außerhalb des Regelfalls bei X. übernehmen, ohne dass Sie hierfür bei einer eventuellen Wirtschaft­lich­keits­über­prüfung in Regress genommen werden.“

Aufgrund dieser Zusage der Krankenkasse für eine Kosten­übernahme für die Behandlung eines Patienten habe die Ärztin darauf vertrauen können, dass bei einer Überprüfung diese Kosten nicht berück­sichtigt würden. Rechne man diese Kosten für die Behandlung heraus, komme man auf eine Überschreitung von weniger als 25 Prozent. Dies müsse die Prüfstelle berück­sichtigen, so das Gericht.

Rechts­an­wäl­tinnen und Rechts­anwälte für Medizinrecht helfen Ärzten bei Konflikten mit Kranken­kassen

Dieser Fall zeigt, dass auch Ärzte sich erfolgreich gegen fehlerhafte Überprü­fungen durch die Kranken­kassen wehren können. Rechts­an­wäl­tinnen und Rechts­anwälte für Medizinrecht in der Nähe findet man in der Anwaltssuche auf dieser Website.