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Gesetzlich Versicherte

Leistungen der gesetz­lichen Kranken­ver­si­cherung: Was zahlt die Kasse?

Leistungen der gesetzlichen Krankenversicherung-wer zahlt?
© Canva

Brille, Hörgerät, Kur? Gesetzlich Versicherte sind manchmal unsicher, welche Leistungen die gesetzliche Kranken­ver­si­cherung (GKV) zahlt und welche sie selbst finanzieren müssen. Um mehr Sicherheit zu erlangen und im Falle des Falles Ansprüche gegen die Kranken­kassen durchsetzen zu können, kann es sich lohnen, einen Blick auf die Pflicht­leis­tungen der Kranken­kassen zu werfen.

Rechtlich definiert sind die Pflicht­leis­tungen der Kranken­ver­si­cherung im Sozial­ge­setzbuch V (SGB V). Demnach stehen Pflicht­leis­tungen Versicherten dann zu, wenn sie medizinisch notwendig sind. Pflicht­leis­tungen müssen alle Kranken­kassen finanzieren.

Kassen haben nach dem SGB V aber das Recht, in gewissen Grenzen und in bestimmten medizi­nischen Bereichen Leistungen anzubieten, die über die gesetz­lichen Pflicht­leis­tungen hinausgehen. „Diese Regel soll den Wettbewerb unter den Kranken­kassen stärken und erklärt, warum manche Kassen in ihren Leistungen großzügiger sind als andere“, sagt der Hamburger Rechts­anwalt Professor Ronald Richter, Vorsit­zender der Arbeits­ge­mein­schaft Sozialrecht im Deutschen Anwalt­verein (DAV). „Allerdings sind die Spielräume der Kranken­kassen, Angebote über die Pflicht­leis­tungen hinaus zu machen, insgesamt sehr begrenzt.“

Diese über die Pflicht­leis­tungen hinaus­ge­henden Angebote der Kranken­kassen sind aber teils nicht unumstritten, wie die Diskussion um die Techniker Krankenkasse im März 2017 gezeigt hat. Viele gesetzlich Versicherte hatten die TK kritisiert, weil sie die homöopa­thischen Behand­lungen ihrer Versicherten zahlt, obwohl die Wirksamkeit von Homöopathie wissen­schaftlich nicht belegt ist.

Homöopathie: Bald keine Kassen­leistung mehr?

Geht es nach dem derzeitigen Gesund­heits­mi­nister Karl Lauterbach, sollen homöopa­thische Mittel in Kürze komplett als Kassen­leistung wegfallen. "Leistungen, die keinen medizinisch belegbaren Nutzen haben, dürfen nicht aus Beitrags­mitteln finanziert werden", so der Hinweis aus dem Ministerium. Wann genau die Regelung in Kraft tritt, sei noch offen -  ein Gesetzes­entwurf solle in naher Zukunft folgen.

Im Folgenden listet die Anwalt­auskunft die wichtigsten Pflicht­leis­tungen der gesetz­lichen Kranken­kassen auf, berück­sichtigt dabei aber nur vereinzelt die Unterschiede zwischen den Kassen.

Die Übersicht zeigt einige der Pflicht­leis­tungen für erwachsene Versicherte, für Kinder und Jugendliche bis 18 Jahre gelten teilweise andere Regeln.

Diabetes: Welche Leistungen zahlt die Krankenkasse?

In einer Eilent­scheidung stellte das Sozial­ge­richts Dresden fest, dass eine vorläufige Begleitung notwendig sein kann, um eine mögliche Entgleisung des Blutzuckers abzusichern (Entscheidung vom 4. August 2017 (AZ: S 18 KR 654/17 ER). Darüber informiert die Arbeits­ge­mein­schaft Sozialrecht des DAV. Gerade im Sportun­terricht besteht eine solche Gefahr, so das Gericht. Die Kosten muss die Krankenkasse übernehmen, wenn diese den tatsäch­lichen Bedarf nicht ausreichend festge­stellt hat.

Kind mit Diabetes: Kasse zahlt Schulbe­gleitung für Sportun­terricht

Die Achtjährige erkrankte 2012 an Diabetes Typ 1 und trägt eine Insulinpumpe. Die Mutter beantragte, das Mädchen während des Schulun­ter­richts dauerhaft zu beobachten und ihren Blutzucker zu messen.

Das Sozial­gericht bewilligte die Begleitung des Mädchens zunächst vom Sommer bis zum Herbst. Nach Auffassung des Gerichts hatte die Krankenkasse es versäumt, den Sachverhalt durch eine Begutachtung des Mädchens umfassend aufzuklären. Daher war ihm vorläufig eine Schulbe­gleitung zum Sportun­terricht auf Kosten der Krankenkasse zuzusprechen. So hat die Krankenkasse genügend Zeit, den genauen Beglei­tungs­bedarf des Mädchens aufzuklären.

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Datum
Aktualisiert am
07.02.2024
Autor
DAV,ime/red/dpa
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Themen
Gesundheit Krankenkasse Kranken­ver­si­cherung Krankheit Versicherung

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