Leistungen der gesetz­lichen Kranken­ver­si­cherung: Was zahlt die Kasse?

Die Leistungen der Kranken­ver­si­cherung kann man als Versicherter nur in Deutschland in Anspruch nehmen, nicht aber im Ausland. Nur wer in einem Mitgliedsstaat der EU Urlaub macht und dort erkrankt, genießt einen gewissen Versiche­rungs­schutz, denn man kann sich dort über seine Kranken­kas­senkarte behandeln lassen. Die Kosten dafür muss man vor Ort zahlen und sich dann von der Kasse erstatten lassen. „Allerdings steht Versicherten nur eine Not- oder Krankheits­be­handlung zu“, sagt Professor Ronald Richter. „Die Kassen übernehmen zum Beispiel nicht die Kosten für die Rückführung erkrankter Patienten nach Deutschland.“

Erkrankt in der Türkei: Was zahlt die Krankenkasse?

Besteht ein Sozial­ver­si­che­rungs­ab­kommen zwischen dem Urlaubsland und Deutschland, übernimmt die gesetzliche Krankenkasse ebenfalls die Kosten. Doch Vorsicht: Nur für die notwendigen Behand­lungen und auch nur die Kosten in einem staatlichen Krankenhaus. Darüber informiert die Arbeits­ge­mein­schaft Sozialrecht im DAV.

Dies ergibt sich aus einer Entscheidung des Hessischen Landes­so­zi­al­ge­richts vom 19. Oktober 2017 (AZ: L 8 KR 395/16). In dem Fall erkrankte ein 12-jähriges Mädchen im Türkei- Urlaub an einer Magen-Darm-Entzündung und dehydrierte. Der Hotelarzt veranlasste, dass das Mädchen mit einem Notarztwagen in die 2,7 Kilometer entfernte Privat­klinik gebracht wurde. Dort bekam es zwei Tage im Wesent­lichen Infusionen. Die Privat­klinik stellte dafür umgerechnet knapp 2.300 Euro in Rechnung.

Erstattung nur für normale Behandlung – nicht für teure Privat­klinik

Die Krankenkasse erstattete aber nur die Kosten für eine entspre­chende Behandlung in einem staatlichen türkischen Krankenhaus von rund 370 Euro. Und zwar zu Recht: Da ein Sozial­ver­si­che­rungs­ab­kommen mit der Türkei bestehe, müsse die Krankenkasse die notwendigen Kosten übernehmen, nicht aber die für eine teure Privat­klinik. Der Anspruch sei auf die nach dem türkischen Kranken­ver­si­che­rungs­system zustehenden Leistungen beschränkt, so das Gericht.

Die gesetzliche Krankenkasse kommt für Behand­lungen im Ausland grundsätzlich nur auf, wenn die Behandlung im Inland nicht leistbar ist, und für Notfälle. Der Leistungs­an­spruch ruht, solange Versicherte sich im Ausland aufhalten und gesetzlich nichts Abweichendes bestimmt ist.

Das Landes­so­zi­al­gericht Nieder­sachsen-Bremen beschäftigte sich am 21. September 2017 (AZ: L 16 KR 284/17) mit einem Fall, in dem ein Mann zur Behandlung in die Türkei gereist war. Es entschied zugunsten der Krankenkasse: Sie musste die Kosten nicht übernehmen, wie die Arbeits­ge­mein­schaft Sozialrecht im DAV mitteilt.

Geklagt hatte ein 40-jähiger, türkisch­stämmiger Mann, der vor vielen Jahren von einer Zecke gebissen wurde. Kurz vor Weihnachten 2014 reiste er in die Türkei und ließ dort die schmerzhafte Borreliose-Symptomatik behandeln. Seine Krankenkasse weigerte sich, die Kosten von umgerechnet rund 860 Euro zu erstatten. Sie meinte, die Behandlung sei auch im Inland möglich gewesen und es habe kein Notfall vorgelegen.

Dagegen klagte der Mann. Er argumen­tierte, erst durch die Behandlung in der Türkei sei er halbwegs schmerzfrei geworden. Die entstandenen Kosten seien relativ gering, und er mache schließlich auch keine weiteren Auslagen geltend, wie etwa Fahrt- und Flugkosten. Der Mann scheiterte vor Gericht. Eine Borreliose könne in Deutschland gut behandelt werden, so das Gericht. Ferner liege bei einer geplanten Behandlung auch kein medizi­nischer Notfall vor.

Wer sich im Ausland behandeln lassen möchte, sollte versuchen, vorher eine geplante Auslands­be­handlung bei der Krankenkasse zu beantragen. Dies ist keine unnötige ‚Förmelei’, sondern notwendige Grundvor­aus­setzung der Leistungs­ge­währung. Denn ein vorheriger Antrag kann insbesondere auch zu einer Beratung zu weiter­füh­renden Facharzt­be­hand­lungen im Inland führen.

Gesetzlich Versicherte und Arzt: Welche Atteste muss man selbst bezahlen?

„Beim Thema Atteste kommt es darauf an, um welche Art von ärztlichem Attest es sich handelt“, sagt der Sozial­rechts­experte Ronald Richter. „Kostenfrei erhalten Versicherte beispielsweise Arbeits­un­fä­hig­keits­be­schei­ni­gungen, andere Atteste oder Beschei­ni­gungen des Arztes müssen die Versicherten selbst zahlen.“

Übernimmt die Krankenkasse Fahrtkosten?

Die Übernahme von Fahrtkosten ist zwischen Kranken­kassen und Versicherten ein umstrittenes Thema. Zwar gehört die Übernahme von Fahrtkosten zu den Pflicht­leis­tungen der Kassen, aber nur unter bestimmten Bedingungen, wie das SGB V festlegt.

Dabei gilt: „Jede Fahrt zu einer ambulanten Behandlung, etwa zu einem bestimmten Facharzt, muss der Versicherte zunächst bei seiner Krankenkasse beantragen und ihre Entscheidung abwarten“, sagt der Rechts­anwalt Ronald Richter. Dabei muss der Versicherte darlegen, warum die Behandlung durch diesen Arzt medizinisch notwendig und damit die Fahrt dorthin nötig ist.

Unumstritten ist demgegenüber, dass die Kranken­ver­si­cherung stationäre Transporte zahlt und für die Kosten aufkommt, die entstehen, wenn sich ein Versicherter etwa in einer Notlage befindet und über die Nummer 112 einen Krankenwagen ruft.

Finanziert die Krankenkasse eine Haushaltshilfe?

Unter bestimmten Bedingungen zahlen die gesetz­lichen Kranken­kassen Haushalts­hilfen wenn man krank ist und man nicht für sich oder seine Familie sorgen kann. In der Dauer unterscheiden sich die einzelnen Kranken­kassen in ihren Leistungen aber stark voneinander, so dass es sich lohnt, sich bei seiner Kasse nach den Regeln zu erkundigen.

Medikamente: Wie viel muss man zuzahlen?

Wer sich erkältet hat und in der Apotheke nach Nasentropfen oder Halsschmerz­ta­bletten fragt, muss diese Arznei­mittel selbst bezahlen. Denn für rezeptfreie Medika­menten zahlt die gesetzliche Kranken­ver­si­cherung nicht.

Anders sieht es bei apothe­ken­pflichtigen Arznei­mitteln aus, die ein Arzt dem Patienten verschreibt. Die Kosten für verschrei­bungs­pflichtige Medikamente übernimmt die Kranken­ver­si­cherung, die Versicherten müssen meist aber zuzahlen.

Der Eigenanteil des Patienten beträgt in der Regel zehn Prozent des Arznei­mit­tel­preises, mindestens aber fünf und höchstens zehn Euro. Medikamente unter fünf Euro muss der Versicherte komplett selbst zahlen. Die Zuzahlungen sind gedeckelt und dürfen nicht mehr als zwei Prozent des Jahres-Brutto­ein­kommens eines gesetzlich Versicherten betragen; bei chronisch Kranken sinkt die Belastungs­grenze auf ein Prozent.

Kranken­ver­si­cherung: Haben Versicherte einen Anspruch auf eine Brille oder Kontakt­linsen?

Wer in früheren Zeiten auf eine Brille angewiesen war, dem wurde von der Kranken­ver­si­cherung ein sogenanntes „Kassen­gestell“ (teil-)finanziert. Zwar waren diese Brillen­ge­stelle wegen ihres Mangels an Schönheit gefürchtet, doch zumindest zahlte die Kranken­ver­si­cherung sie (mit). Anders heutzutage. Die Kosten für Brillen­ge­stelle, Brillen­gläser oder Kontakt­linsen müssen Versicherte in der Regel selbst zahlen, doch es gibt Ausnahmen.

Kranken­kassen und Leistungen: Wann zahlt die Krankenkasse eine Brille?

Seit März 2017 zahlen die Kranken­kassen bei Kurz- und Weitsich­tigkeit Sehhilfen mit mehr als sechs Dioptrien, bei Hornhaut­ver­krümmung reichen mehr als vier Dioptrien. Diese Regelung wurde mit dem Gesetz zur Stärkung der Heil-und Hilfsmit­tel­ver­sorgung (HHVG) beschlossen.

Urteil zu Kranken­kassen: Blinde haben Anspruch auf Stock mit Laser

Das Sozial­gericht Koblenz hat entschieden, dass Blinde Anspruch auf einen speziellen Blindenstock haben, der mithilfe eines Lasersensors besser vor Hinder­nissen warnt. (Aktenzeichen S 11 SO 62/15)

Geklagt hatte eine blinde Frau, weil ihre Kranken­ver­si­cherung ihr nur einen herkömm­lichen Blindenstock bewilligte. Die Frau monierte, mit dem konven­tio­nellen Taststock könne sie nur Hindernisse in Bodennähe ertasten. Ein mit Laser ausgestatteter Stock würde dagegen helfen, auch höhere Hindernisse rechtzeitig zu erkennen.

Das Gericht stimmte der Klägerin zu: Der Taststock erkenne höhere Hindernisse nicht, was schwere Verlet­zungen zur Folge haben könne. Blinde benötigten das Hilfsmittel täglich, um soziale Kontakte zu pflegen und ein selbst­be­stimmtes Leben zu führen.

Kranken­ver­si­cherung: Wer hat Anspruch auf einen Blindenhund?

Mag die Beeinträch­tigung eines Sinnes­organs noch durch andere Organe kompensiert werden können, ist dies bei einer Doppel­be­hin­derung sehr schwer. Daher haben Blinde, die zudem schwerhörig sind, in der Regel Anspruch auf einen Blindenhund. Die Krankenkasse muss für die Kosten aufkommen. Ein Betroffener muss sich nicht auf einen Blindenstock mit Mobili­täts­training verweisen lassen. Dies ergibt sich auch einer Entscheidung des Landes­so­zi­al­ge­richts Nieder­sachsen-Bremen (LSG) vom 29. August 2017 (AZ: L 16/4 KR 65/12), wie die Arbeits­ge­mein­schaft Sozialrecht des Deutschen Anwalt­vereins (DAV) mitteilt.

Das Thema Hörgeräte ist ähnlich wie die Fahrtkosten zu ambulanten Behand­lungen zwischen Versicherten und Kranken­kassen oft umstritten. Zwar können Versicherte beanspruchen, dass die gesetzliche Kranken­ver­si­cherung für die Kosten eines Hörgerätes oder einer Prothese aufkommt.

Allerdings: „Die Kassen übernehmen die Kosten nur bis zu einem bestimmten Höchst­betrag“, sagt Rechts­anwalt Ronald Richter. „Von diesem kann man ein gebrauchs­fähiges, aber nicht unbedingt schönes, leicht zu bedienendes oder mit neuester Technik ausgestattetes Hörgeräte erstehen. Faktoren wie schönes Aussehen oder einfache Handhabung spielen bei der Finanzierung der Hilfsmittel durch die Krankenkasse keine Rolle.“ Wer ein luxuriöseres Hörgerät als das von der Kasse finanzierte kaufen will, muss zuzahlen.

Krankenkasse muss Anlegen eines Stützkorsetts gesondert bezahlen

Vor allem Kranke und Pflege­be­dürftige bleiben immer wieder im Zustän­dig­keits­gewirr hängen. Sie wissen manches Mal nicht, ob die Krankenkasse oder die Pflege­ver­si­cherung eine Leistung bezahlen muss. Kranken­kassen meinen auch oft, dass bestimmte Tätigkeiten bereits vergütet seien.

Dabei kann der Anspruch bestehen, dass bestimme Verrich­tungen gesondert vergütet werden müssen. Das Anlegen eines Stützkorsetts als Leistung der häuslichen Kranken­pflege muss die Krankenkasse jedenfalls übernehmen. Es handelt sich nicht um eine Grundpfle­ge­leistung der Pflegekasse. Die Arbeits­ge­mein­schaft Sozialrecht des DAV informiert über eine entspre­chende Entscheidung des Landes­so­zi­al­ge­richts Nieder­sachsen-Bremen vom 17. Oktober 2017 (AZ: L 16 KR 62/17).

Homöopathie, Akupunktur, Osteopathie: Zahlt die Krankenkasse alternative Behand­lungs­me­thoden?

Umfragen zeigen, dass ein Drittel aller Patienten Naturheil­mitteln mehr als den Medika­menten der Schulmedizin vertraut. Dennoch übernehmen die Kranken­kassen die Kosten für alternative Behand­lungs­me­thoden oder Naturheil­ver­fahren in der Regel nicht (siehe dazu weiter oben). Es gibt nur eine Ausnahme: Leiden Patienten unter chronischen Knie- oder Rücken­schmerzen, übernehmen die Kassen die Kosten für eine Behandlung mit Akupunktur.

Impfungen: Welche Impfungen finanziert die gesetzliche Kranken­ver­si­cherung?

Die gesetz­lichen Kranken­kassen übernehmen die Kosten für die meisten Schutz­imp­fungen, auch für die meisten Auffri­schungs­imp­fungen. Wer aus beruflichen Gründen ins Ausland reisen muss, kann sich eine Schutz­impfung bezahlen lassen, wenn es im Zielland ein Infekti­ons­risiko gibt. Aber: Impfungen für private Urlaube im Ausland übernehmen die Kassen nicht.

Kur: Welche Maßnahmen zahlt die Krankenkasse?

Die Kosten für eine Mutter-Kind-Kur oder eine Vater-Kind-Kur übernehmen die Kranken­kassen. Das gilt auch für andere Formen von Kuren. Allerdings müssen  Erholungs­be­dürftige, egal ob Eltern oder nicht, in der Regel einen Eigenanteil leisten. Lesen Sie hier mehr über die Vorgaben bei einer Mutter-Kind-Kur.

Künstliche Befruchtung: Welche Kosten übernimmt die Kranken­ver­si­cherung?

Derzeit übernehmen die Kranken­ver­si­che­rungen anteilig die Kosten für drei Versuche zur homologen Insemi­nation bei Ehepaaren, also der künstlichen Befruchtung mit den Ei- und Samenzellen der jeweiligen Partner. Das Ehepaar muss aber in einem bestimmten Alter sein: die Frau zwischen 25 und 40 Jahre, der Mann nicht älter als 50 Jahre. Für unverhei­ratete Paare gibt es unter Umständen staatliche Zuschüsse zur künstlichen Befruchtung, doch das hängt von dem Bundesland ab, in dem das Paar lebt.

In bestimmten Fällen übernimmt die Kranken­ver­si­cherung auch neuartige Medikamente. Ist Eile geboten, weil das Leben des Patienten gefährdet ist, kann dieser seinen Anspruch im Wege der einstweiligen Anordnung durchsetzen. Das gelang einer Frau, die an Brustkrebs erkrankt war.

Wie das Sozial­gericht Dresden entschied, hat die Patientin Anspruch auf die Behandlung mit einer neuartigen Chemotherapie (Entscheidung vom 29. März 2017, AZ: S 18 KR 268/17 ER). Dies gilt auch, wenn nicht feststeht, dass das Medikament für diese Behandlung zugelassen wird und sicher wirksam ist. Die Arbeits­ge­mein­schaft Sozialrecht des DAV informiert über die Entscheidung.

Die 48 Jahre alte Frau erkrankte bereits 2008 an einer aggressiven Form von Brustkrebs. 2017 schlug ihr Arzt die Behandlung mit einem neuartigen Chemotherapie-Präparat im Rahmen einer Kombina­ti­ons­therapie vor. Die AOK lehnte die Übernahme der Kosten ab. Die Frau beantragte den Erlass einer einstweiligen Anordnung durch das Sozial­gericht - erfolgreich. Allein schon wegen des Grundsatzes auf Gewähr­leistung effektiven Rechts­schutzes sah es das Gericht als geboten an, der Frau die Behandlung zu ermöglichen.

Ein Eilver­fahren war aufgrund des lebens­be­droh­lichen Zustandes der Klägerin geboten. Die wirtschaft­lichen Interessen der Krankenkasse mussten unter diesen Umständen hinter dem Schutz des Lebens der Frau zurück­treten.

Bei eingewachsenen Zehennägeln kann eine medizi­nische Behandlung notwendig sein. Die gesetz­lichen Kranken­kassen übernehmen meist nur die Kosten einer ärztlichen Behandlung. Findet man aber keinen Arzt für die Behandlung findet und sucht eine medizi­nische Fußpflege auf, muss die Krankenkasse die Kosten auch erstatten.

Voraus­setzung ist, dass die Behandlung medizinisch notwendig ist und kein Arzt die Leistung erbringen will. Dies geht aus einer Grundsatz­ent­scheidung des Landes­so­zi­al­ge­richts Berlin-Potsdam vom 11. Oktober 2017 (AZ: L 9 KR 299/16) hervor, über das die Arbeits­ge­mein­schaft Sozialrecht des DAV informiert.

In dem Fall war die Patientin gesetzlich kranken­ver­sichert und litt an einem chronisch eingewachsenen Zehennagel. Es ließ sich aber kein Arzt finden, der die notwendige Behandlung erbringen konnte oder wollte. Auch die Krankenkasse und die Kassen­ärztliche Vereinigung Berlin konnten einen Arzt nennen. Damit der Nagel endlich behandelt werden konnte, ging die Frau zu einer medizi­nischen Fußpflegerin (Podologin). Als die Krankenkasse die Erstattung der Kosten ablehnte, klagte die Frau. Sie hatte in zwei Instanzen Erfolg. Das Landes­so­zi­al­gericht in Potsdam entschied zu ihren Gunsten.

Bei der Behandlung eingewachsener Zehennägel einschließlich des Anlegens einer Finger- oder Zehenna­gel­spange, wie es bei der Frau notwendig war, handele es sich um eine ärztliche Leistung. Dass die Behandlung für die Frau nicht als ärztliche Leistung zu erhalten gewesen sei, begründe einen System­mangel. Dies könne ihr aber nicht vorgeworfen werden. Daher ist ausnahmsweise die Inanspruchnahme eines nichtärzt­lichen Leistungs­er­bringers, hier des Podologen, erlaubt. Staatlich geprüfte Podologen seien in besonderem Maße fachlich qualifiziert.

In einer Eilent­scheidung stellte das Sozial­ge­richts Dresden fest, dass eine vorläufige Begleitung notwendig sein kann, um eine mögliche Entgleisung des Blutzuckers abzusichern (Entscheidung vom 4. August 2017 (AZ: S 18 KR 654/17 ER). Darüber informiert die Arbeits­ge­mein­schaft Sozialrecht des DAV. Gerade im Sportun­terricht besteht eine solche Gefahr, so das Gericht. Die Kosten muss die Krankenkasse übernehmen, wenn diese den tatsäch­lichen Bedarf nicht ausreichend festge­stellt hat.

Kind mit Diabetes: Kasse zahlt Schulbe­gleitung für Sportun­terricht

Die Achtjährige erkrankte 2012 an Diabetes Typ 1 und trägt eine Insulinpumpe. Die Mutter beantragte, das Mädchen während des Schulun­ter­richts dauerhaft zu beobachten und ihren Blutzucker zu messen.

Das Sozial­gericht bewilligte die Begleitung des Mädchens zunächst vom Sommer bis zum Herbst. Nach Auffassung des Gerichts hatte die Krankenkasse es versäumt, den Sachverhalt durch eine Begutachtung des Mädchens umfassend aufzuklären. Daher war ihm vorläufig eine Schulbe­gleitung zum Sportun­terricht auf Kosten der Krankenkasse zuzusprechen. So hat die Krankenkasse genügend Zeit, den genauen Beglei­tungs­bedarf des Mädchens aufzuklären.

Die Kosten­über­nahmen bei plastischer Chirurgie sind ein weiteres, häufig umstrittenes Thema zwischen der GKV und ihren Mitgliedern. „Die Kassen zahlen Maßnahmen der plastischen Chirurgie kaum bis gar nicht“, sagt Rechts­anwalt Richter. „Es ist zumindest sehr schwer für Versicherte, ihre  Krankenkasse davon zu überzeugen, dass bestimmte Operationen medizinisch notwendig sind.“ Diese Notwen­digkeit erkennen Kassen wenn überhaupt nur an, wenn eine bestimmte körperliche Eigenart so stark ist, dass sie den Versicherten psychisch so stark belastet, dass eine Krankheit droht oder bereits eingetreten ist.

Tattoo-Entfernung: Wann zahlt die Krankenkasse?

Die Entfernung eines Tattoos müssen Versicherte grundsätzlich selbst bezahlen. Nur in Ausnah­me­fällen kann man die Krankenkasse heranziehen. Etwa dann, wenn mit dem Tattoo trauma­tische Erlebnisse zusammen­hängen. Das Sozial­gericht in Düsseldorf hat so in einem besonderen Fall am 26. Januar 2017 (AZ: S 27 KR 717/16) entschieden.  Dabei ging es um eine Zwangs­pro­sti­tuierte, die auf Kosten ihrer gesetz­lichen Krankenkasse eine Tätowierung am Hals entfernen lassen wollte, mit dem ihre Zuhälter sie gekenn­zeichnet hatten.

In dem von der Arbeits­ge­mein­schaft Sozialrecht des DAV mitgeteilten Fall klagte eine 30-jährige Düssel­dorferin. Nachdem sie die Polizei die Frau aus der Zwangs­pro­sti­tution befreit hatte, wollte sie die Tätowierung entfernen lassen. Sie beantragte bei ihrer gesetz­lichen Krankenkasse die Übernahme der Kosten hierfür. Die Kasse lehnte den Antrag ab.

Tätowierung belastet: Krankenkasse muss für Entfernung zahlen

Das Sozial­gericht entschied allerdings, dass die Kasse die Kosten übernehmen muss. In diesem Fall handele es sich bei der Entfernung ausnahmsweise um eine Kranken­be­handlung. Die Tätowierung wirke schließlich entstellend. Dadurch drohe, dass sich die Frau aus dem sozialen Leben zurückziehe. Auch leide die Frau an einer posttrau­ma­tischen Belastungs­störung. Ohne die Entfernung der Tätowierung sei die Heilungs­prognose erheblich schlechter. Dieses Tattoo sei nicht mit einer Tätowierung vergleichbar, die aus freien Stücken gestochen wurde und später schlichtweg nicht mehr gefalle.