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Krankenversicherungen

Krankenkasse lehnt Leistung ab: Wie sollte man vorgehen?

Nach Ansicht von Experten lehnen Krankenkassen Leistungen für Versicherte immer häufiger ab. © Bildquelle: Bernd_Leitner_Fotodesign/ panthermedia.net

Krankengeld, Kuren, Hörgeräte - die gesetzliche Krankenversicherung zahlt ihren Versicherten bestimmte Leistungen. Meistens jedenfalls. Denn es gibt auch Fälle, in denen Krankenkassen sich weigern, die Kosten zu übernehmen. Gegen einen ablehnenden Bescheid können sich gesetzlich Versicherte aber wehren.

Es ist eine beeindruckende Zahl: Fast 107 Milliarden Euro nahmen die zur gesetzlichen Krankenversicherung (GKV) gehörenden 124 deutschen Krankenkassen im vergangenen Jahr ein. Fast so viel Geld gaben die Krankenkassen aber auch wieder aus und zahlten damit verschiedene Gesundheitsleistungen für ihre rund 70 Millionen Mitglieder.

Zu diesen Leistungen gehört beispielsweise das Krankengeld, also die finanzielle Hilfe für Arbeitnehmer, die länger als sechs Wochen erkrankt sind. Aber auch etwa Zahnersatz, Kuren oder Operationen fallen unter die Leistungen der GKV, kurz die gesamte medizinische Versorgung der Versicherten.

Allerdings erhalten Versicherte nicht immer die Leistungen, die sie bei den Krankenkassen beantragen. Es gibt auch Fälle, in denen Kassen sich weigern, die Kosten für bestimmte Leistungen zu übernehmen und Anträge ablehnen. Dies kommt nach Meinung von Sozialrechtsexperten seit einigen Jahren immer häufiger vor.

Was kann man tun, wenn die Krankenversicherung den Antrag auf Leistung ablehnt?

Doch Versicherte müssen ablehnende Bescheide ihrer Krankenkasse nicht hinnehmen. „Versicherte können einen Widerspruch gegen ablehnende Bescheide einlegen“, sagt der Frankfurter Rechtsanwalt Martin Schafhausen, Mitglied in der Arbeitsgemeinschaft Sozialrecht im Deutschen Anwaltverein (DAV).

Einen formlosen Widerspruch einzulegen ist der erste Schritt, den Versicherte machen sollten, wenn sie mit einer ablehnenden Entscheidung ihrer Krankenkasse nicht einverstanden sind. Für diesen Widerspruch haben gesetzlich Versicherte einen Monat Zeit, nachdem sie den Ablehnungsbescheid der Kasse erhalten haben.

Die Krankenkasse muss Versicherte im Bescheid darauf hinweisen, dass sie das Recht haben, Widerspruch gegen die Entscheidung einzulegen. Versäumt die Kasse dies, verlängert sich die Widerspruchsfrist auf ein Jahr.

Widerspruch gegen Bescheid der Krankenkasse gut formulieren

Den Widerspruch sollte man schriftlich formulieren und der Kasse zukommen lassen. Dabei sollte man in dem Schreiben gut begründen, warum man die beantragte Leistung benötigt. „Es empfiehlt sich, schon im Widerspruchsverfahren professionell zu argumentieren“, sagt Rechtsanwalt Schafhausen. „Denn das kann Versicherten eine Klage und viel Zeit ersparen. Solche Verfahren können Monate dauern.“

Widerspruch gegen eine private Versicherung

Wenn privat Versicherte einen ablehnenden Bescheid von ihrer Krankenkasse erhalten, können auch sie dagegen vorgehen. Sie müssen sich dabei aber im Unterschied zu gesetzlich Versicherten nicht an bestimmte Fristen halten. Eine weitere Besonderheit: Kommt es zur Klage zwischen dem Versicherten und dem privaten Versicherer, verhandelt darüber nicht ein Sozial- sondern ein Zivilgericht. Auch ein solches Verfahren kann sich, wie auch bei gesetzlich Versicherten, lange hinziehen.

Manchmal kann also bereits eine gute Argumentation die Krankenkasse davon überzeugen, eine Leistung doch zu bewilligen. Daher sollte man sehr sorgfältig formulieren und sich beim Verfassen des Schreibens etwa von einem Fachanwalt für Sozialrecht beraten lassen. Manche Rechtsschutzversicherungen übernehmen die Kosten für eine anwaltliche Beratung.

Bleibt die Kasse aber trotzdem bei ihrem Nein, prüft ein Widerspruchsausschuss die Entscheidung. Dies geschieht ganz „automatisch“, einen Antrag müssen Versicherte nicht stellen. Wenn auch der Ausschuss den Antrag ablehnt, bleibt oft nur noch der Gang vor ein Sozialgericht. Diese Klage müssen Versicherte innerhalb eines Monats einreichen. Gerichtskosten müssen Versicherte bei solchen Verfahren nicht tragen.

Wie kann man Leistungen beantragen, die nicht zum Katalog der gesetzlichen Krankenkasse gehören?

Manchmal wollen Versicherte von ihrer Krankenkasse eine Leistung bewilligt bekommen, die nicht zu deren Leistungskatalog gehört, zum Beispiel Behandlungen beim Homöopathen. In solchen Fällen sollte man zunächst einen Antrag stellen und dann abwarten, ob die Kasse den Antrag bewilligt. „Nehmen die Versicherten die Leistung schon vorher in Anspruch, kann sie die Kasse schon aus formellen Gründen ablehnen“, warnt der Sozialrechtsexperte Martin  Schafhausen.

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Gesundheit Krankenkasse Krankenversicherung Krankheit

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