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Krankenversicherungen

Kranken­kasse lehnt Leistung ab: Wie sollte man vorgehen?

Bildquelle: Bernd_Leitner_Fotodesign/ panthermedia.net
Nach Ansicht von Experten lehnen Krankenkassen Leistungen für Versicherte immer häufiger ab.
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Krankengeld, Kuren, Hörgeräte - die gesetz­liche Kranken­ver­si­cherung zahlt ihren Versi­cherten bestimmte Leistungen. Meistens jeden­falls. Denn es gibt auch Fälle, in denen Kranken­kassen sich weigern, die Kosten zu übernehmen. Gegen einen ableh­nenden Bescheid können sich gesetzlich Versi­cherte aber wehren.

Es ist eine beein­dru­ckende Zahl: Fast 107 Milli­arden Euro nahmen die zur gesetz­lichen Kranken­ver­si­cherung (GKV) gehörenden 124 deutschen Kranken­kassen im vergan­genen Jahr ein. Fast so viel Geld gaben die Kranken­kassen aber auch wieder aus und zahlten damit verschiedene Gesund­heits­leis­tungen für ihre rund 70 Millionen Mitglieder.

Zu diesen Leistungen gehört beispielsweise das Krankengeld, also die finanzielle Hilfe für Arbeitnehmer, die länger als sechs Wochen erkrankt sind. Aber auch etwa Zahnersatz, Kuren oder Operationen fallen unter die Leistungen der GKV, kurz die gesamte medizinische Versorgung der Versicherten.

Aller­dings erhalten Versi­cherte nicht immer die Leistungen, die sie bei den Kranken­kassen beantragen. Es gibt auch Fälle, in denen Kassen sich weigern, die Kosten für bestimmte Leistungen zu übernehmen und Anträge ablehnen. Dies kommt nach Meinung von Sozial­rechts­ex­perten seit einigen Jahren immer häufiger vor.

Was kann man tun, wenn die Kranken­ver­si­cherung den Antrag auf Leistung ablehnt?

Doch Versicherte müssen ablehnende Bescheide ihrer Krankenkasse nicht hinnehmen. „Versicherte können einen Widerspruch gegen ablehnende Bescheide einlegen“, sagt der Frankfurter Rechtsanwalt Martin Schafhausen, Mitglied in der Arbeitsgemeinschaft Sozialrecht im Deutschen Anwaltverein (DAV).

Einen formlosen Widerspruch einzulegen ist der erste Schritt, den Versicherte machen sollten, wenn sie mit einer ablehnenden Entscheidung ihrer Krankenkasse nicht einverstanden sind. Für diesen Widerspruch haben gesetzlich Versicherte einen Monat Zeit, nachdem sie den Ablehnungsbescheid der Kasse erhalten haben.

Die Kranken­kasse muss Versi­cherte im Bescheid darauf hinweisen, dass sie das Recht haben, Wider­spruch gegen die Entscheidung einzu­legen. Versäumt die Kasse dies, verlängert sich die Wider­spruchs­frist auf ein Jahr.

Wider­spruch gegen Bescheid der Kranken­kasse gut formu­lieren

Den Widerspruch sollte man schriftlich formulieren und der Kasse zukommen lassen. Dabei sollte man in dem Schreiben gut begründen, warum man die beantragte Leistung benötigt. „Es empfiehlt sich, schon im Widerspruchsverfahren professionell zu argumentieren“, sagt Rechtsanwalt Schafhausen. „Denn das kann Versicherten eine Klage und viel Zeit ersparen. Solche Verfahren können Monate dauern.“

Wider­spruch gegen eine private Versi­cherung

Wenn privat Versi­cherte einen ableh­nenden Bescheid von ihrer Kranken­kasse erhalten, können auch sie dagegen vorgehen. Sie müssen sich dabei aber im Unter­schied zu gesetzlich Versi­cherten nicht an bestimmte Fristen halten. Eine weitere Beson­derheit: Kommt es zur Klage zwischen dem Versi­cherten und dem privaten Versi­cherer, verhandelt darüber nicht ein Sozial- sondern ein Zivil­ge­richt. Auch ein solches Verfahren kann sich, wie auch bei gesetzlich Versi­cherten, lange hinziehen.

Manchmal kann also bereits eine gute Argumen­tation die Kranken­kasse davon überzeugen, eine Leistung doch zu bewil­ligen. Daher sollte man sehr sorgfältig formu­lieren und sich beim Verfassen des Schreibens etwa von einem Fachanwalt für Sozial­recht beraten lassen. Manche Rechts­schutz­ver­si­che­rungen übernehmen die Kosten für eine anwalt­liche Beratung.

Bleibt die Kasse aber trotzdem bei ihrem Nein, prüft ein Wider­spruchs­aus­schuss die Entscheidung. Dies geschieht ganz „automa­tisch“, einen Antrag müssen Versi­cherte nicht stellen. Wenn auch der Ausschuss den Antrag ablehnt, bleibt oft nur noch der Gang vor ein Sozial­ge­richt. Diese Klage müssen Versi­cherte innerhalb eines Monats einreichen. Gerichts­kosten müssen Versi­cherte bei solchen Verfahren nicht tragen.

Wie kann man Leistungen beantragen, die nicht zum Katalog der gesetz­lichen Kranken­kasse gehören?

Manchmal wollen Versicherte von ihrer Krankenkasse eine Leistung bewilligt bekommen, die nicht zu deren Leistungskatalog gehört, zum Beispiel Behandlungen beim Homöopathen. In solchen Fällen sollte man zunächst einen Antrag stellen und dann abwarten, ob die Kasse den Antrag bewilligt. „Nehmen die Versicherten die Leistung schon vorher in Anspruch, kann sie die Kasse schon aus formellen Gründen ablehnen“, warnt der Sozialrechtsexperte Martin  Schafhausen.

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