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Kranken­ver­si­che­rungen

Krankenkasse lehnt Leistung ab: Wie sollte man vorgehen?

Bildquelle: Bernd_Leitner_Fotodesign/ panthermedia.net
Nach Ansicht von Experten lehnen Krankenkassen Leistungen für Versicherte immer häufiger ab.
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Krankengeld, Kuren, Hörgeräte - die gesetzliche Kranken­ver­si­cherung zahlt ihren Versicherten bestimmte Leistungen. Meistens jedenfalls. Denn es gibt auch Fälle, in denen Kranken­kassen sich weigern, die Kosten zu übernehmen. Gegen einen ablehnenden Bescheid können sich gesetzlich Versicherte aber wehren.

Es ist eine beeindru­ckende Zahl: Fast 107 Milliarden Euro nahmen die zur gesetz­lichen Kranken­ver­si­cherung (GKV) gehörenden 124 deutschen Kranken­kassen im vergangenen Jahr ein. Fast so viel Geld gaben die Kranken­kassen aber auch wieder aus und zahlten damit verschiedene Gesund­heits­leis­tungen für ihre rund 70 Millionen Mitglieder.

Zu diesen Leistungen gehört beispielsweise das Krankengeld, also die finanzielle Hilfe für Arbeit­nehmer, die länger als sechs Wochen erkrankt sind. Aber auch etwa Zahnersatz, Kuren oder Operationen fallen unter die Leistungen der GKV, kurz die gesamte medizi­nische Versorgung der Versicherten.

Allerdings erhalten Versicherte nicht immer die Leistungen, die sie bei den Kranken­kassen beantragen. Es gibt auch Fälle, in denen Kassen sich weigern, die Kosten für bestimmte Leistungen zu übernehmen und Anträge ablehnen. Dies kommt nach Meinung von Sozial­rechts­ex­perten seit einigen Jahren immer häufiger vor.

Was kann man tun, wenn die Kranken­ver­si­cherung den Antrag auf Leistung ablehnt?

Doch Versicherte müssen ablehnende Bescheide ihrer Krankenkasse nicht hinnehmen. „Versicherte können einen Widerspruch gegen ablehnende Bescheide einlegen“, sagt der Frankfurter Rechts­anwalt Martin Schafhausen, Mitglied in der Arbeits­ge­mein­schaft Sozialrecht im Deutschen Anwalt­verein (DAV).

Einen formlosen Widerspruch einzulegen ist der erste Schritt, den Versicherte machen sollten, wenn sie mit einer ablehnenden Entscheidung ihrer Krankenkasse nicht einver­standen sind. Für diesen Widerspruch haben gesetzlich Versicherte einen Monat Zeit, nachdem sie den Ablehnungs­be­scheid der Kasse erhalten haben.

Die Krankenkasse muss Versicherte im Bescheid darauf hinweisen, dass sie das Recht haben, Widerspruch gegen die Entscheidung einzulegen. Versäumt die Kasse dies, verlängert sich die Widerspruchsfrist auf ein Jahr.

Widerspruch gegen Bescheid der Krankenkasse gut formulieren

Den Widerspruch sollte man schriftlich formulieren und der Kasse zukommen lassen. Dabei sollte man in dem Schreiben gut begründen, warum man die beantragte Leistung benötigt. „Es empfiehlt sich, schon im Widerspruchs­ver­fahren profes­sionell zu argumen­tieren“, sagt Rechts­anwalt Schafhausen. „Denn das kann Versicherten eine Klage und viel Zeit ersparen. Solche Verfahren können Monate dauern.“

Widerspruch gegen eine private Versicherung

Wenn privat Versicherte einen ablehnenden Bescheid von ihrer Krankenkasse erhalten, können auch sie dagegen vorgehen. Sie müssen sich dabei aber im Unterschied zu gesetzlich Versicherten nicht an bestimmte Fristen halten. Eine weitere Besonderheit: Kommt es zur Klage zwischen dem Versicherten und dem privaten Versicherer, verhandelt darüber nicht ein Sozial- sondern ein Zivilgericht. Auch ein solches Verfahren kann sich, wie auch bei gesetzlich Versicherten, lange hinziehen.

Manchmal kann also bereits eine gute Argumen­tation die Krankenkasse davon überzeugen, eine Leistung doch zu bewilligen. Daher sollte man sehr sorgfältig formulieren und sich beim Verfassen des Schreibens etwa von einem Fachanwalt für Sozialrecht beraten lassen. Manche Rechts­schutz­ver­si­che­rungen übernehmen die Kosten für eine anwaltliche Beratung.

Bleibt die Kasse aber trotzdem bei ihrem Nein, prüft ein Widerspruchs­aus­schuss die Entscheidung. Dies geschieht ganz „automatisch“, einen Antrag müssen Versicherte nicht stellen. Wenn auch der Ausschuss den Antrag ablehnt, bleibt oft nur noch der Gang vor ein Sozial­gericht. Diese Klage müssen Versicherte innerhalb eines Monats einreichen. Gerichts­kosten müssen Versicherte bei solchen Verfahren nicht tragen.

Wie kann man Leistungen beantragen, die nicht zum Katalog der gesetz­lichen Krankenkasse gehören?

Manchmal wollen Versicherte von ihrer Krankenkasse eine Leistung bewilligt bekommen, die nicht zu deren Leistungs­katalog gehört, zum Beispiel Behand­lungen beim Homöopathen. In solchen Fällen sollte man zunächst einen Antrag stellen und dann abwarten, ob die Kasse den Antrag bewilligt. „Nehmen die Versicherten die Leistung schon vorher in Anspruch, kann sie die Kasse schon aus formellen Gründen ablehnen“, warnt der Sozial­rechts­experte Martin  Schafhausen.

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